Anonimni alkoholiki in drugi programi: kaj o njih pravijo raziskave

»Ne grem v skupino, kjer moraš vstati in reči, da si nemočen. Saj sem ravno zato prišel k tebi — da ne bi bil.«

Razumem ga. In hkrati vem, da bo tale zapis moral biti bolj pošten, kot bi bilo za mojo obrt ugodno. Ker če pogledam, kaj o programih vzajemne pomoči pravijo raziskave zadnjih let, dobim odgovor, ki ga terapevti nismo pričakovali.

Dolgo se je namreč govorilo, da so Anonimni alkoholiki nekaj med vero in folkloro. Prijazno, morda koristno, znanstveno pa neresno. Ta ocena danes ne drži več. Ne zato, ker bi se program spremenil, ampak zato, ker smo se končno naučili, kako ga sploh izmeriti.

Kaj Anonimni alkoholiki sploh so

Najprej razčistiva, o čem govoriva, ker si ljudje predstavljajo marsikaj.

Anonimni alkoholiki niso zdravstvena ustanova, niso terapija in nimajo strokovnega osebja. So skupine ljudi, ki se redno srečujejo, brezplačno, brez članstva, brez evidenc. Program sestavlja dvanajst korakov — zaporedje osebnih dejanj, ki gre od priznanja, da je stvar ušla iz nadzora, prek popisa lastnih ravnanj do popravljanja storjenega in do pomoči drugemu. Skupine se vzdržujejo iz lastnih prispevkov in nimajo mnenja o ničemer zunaj svoje teme.

V Sloveniji obstajajo skupine AA in poleg njih nekaj, česar drugod skorajda ni: klubi zdravljenih alkoholikov, ki so zrasli iz modela Vladimirja Hudolina in delujejo pri nas že desetletja. Njihova posebnost je, da vanje ne pride samo tisti, ki pije, ampak vsaj en družinski član. To je s stališča družinske terapije precej domiselno — o razlogih čez nekaj odstavkov.

Zakaj je bilo to tako težko raziskati

Predstavljaj si, da bi hotel dokazati, ali telovadba pomaga. Ne moreš prisiliti ljudi, da nehajo telovaditi. Zato primerjaš tiste, ki hodijo, s tistimi, ki ne — in dobiš rezultat, ki nič ne pove, ker so tisti, ki hodijo, drugačni že v izhodišču. Bolj motivirani. Bolj zdravi. Imajo čas.

Pri skupinah vzajemne pomoči je enako. Kdor redno hodi na srečanja, je praviloma bolj odločen že prej. Zato so dolga leta vse študije trpele za isto napako: niso merile programa, merile so ljudi, ki se zanj odločijo. Temu pravimo pristranost samoizbire in je pri prostovoljnih programih najtežja ovira sploh.

Rešitvi sta bili dve. Prva: namesto samih skupin so raziskovalci randomizirali strokovno vodeno spodbudo — kratek, po priročniku voden pristop, ki človeka usmeri v dvanajststopenjski program in mu pomaga vanj vstopiti. To se da primerjati s kognitivno-vedenjsko terapijo ali z motivacijskim intervjujem, ker so vsi trije strokovna dejanja. Druga: statistične metode, ki poskušajo samoizbiro odšteti. Kako težko je nasploh raziskovati pogovorne pristope, sem pisala v zapisu o tem, zakaj je terapijo težje raziskati kot tabletko.

Kaj so pokazali rezultati

Leta 2020 je izšel Cochranov pregled, ki je združil sedemindvajset študij z več tisoč udeleženci. Cochrane je v medicini nekaj kot vrhovno sodišče za dokaze — konservativen, počasen in nagnjen k temu, da reče »premalo vemo«.

Tokrat ni rekel tega. Rekel je, da je strokovno vodena spodbuda v dvanajststopenjski program pri enem izidu boljša od uveljavljenih psiholoških pristopov, tudi od kognitivno-vedenjske terapije: pri neprekinjeni abstinenci po enem letu. Približno štirje od desetih proti približno trem od desetih. To ni ogromna razlika, je pa dosledna in v tej stroki redka, ker se pristopi običajno izkažejo za enakovredne.

Zdaj pa še drugi del, ki ga navdušenci radi izpustijo. Pri vseh drugih merjenih izidih — koliko dni je človek pil, kako hude so bile posledice, kako je bilo z duševnim zdravjem — razlike med pristopi ni bilo. Enako dobro, ne bolje.

In tretji del: stroški. Ker so skupine brezplačne in tečejo brez strokovnjaka, je bila skupna cena obravnave pri tem pristopu občutno nižja. To je za javno zdravstvo pomembnejši podatek, kot se zdi.

Kaj v skupini pravzaprav deluje

Za terapevta je zanimivejše od tega, ali deluje, vprašanje, kaj v tem deluje. Raziskave mehanizmov kažejo predvsem tri stvari, in nobena od njih ni duhovna.

Prva in daleč najmočnejša je sprememba družbenega omrežja. Človek, ki pije, ima praviloma okoli sebe ljudi, ob katerih se pije, in urnik, ki je organiziran okoli tega. Skupina ponudi drugo omrežje — ljudi, s katerimi se dobiš takrat, ko je najbolj tvegano, in ki jih ni treba ničesar prositi. Ko so raziskovalci merili, koliko od učinka gre na račun spremenjene družbe, se je izkazalo, da precej.

Druga je samoučinkovitost: prepričanje, da zmoreš v konkretni situaciji ravnati drugače. To ne nastane iz nasveta, ampak iz gledanja nekoga, ki ti je podoben in mu je uspelo.

Tretja je manj oprijemljiva in mi je najbolj pri srcu: v skupini se zmanjša sram. Ne s tolažbo, ampak s tem, da nekdo pove svojo zgodbo in nihče v prostoru ne umakne pogleda. O tem, zakaj je sram tako drugačen od krivde in zakaj sam po sebi ne popravi ničesar, sem pisala v zapisu o sramu.

Drugi programi, ki obstajajo

Dvanajst korakov ni edina možnost in koristno je vedeti, kaj še obstaja.

SMART Recovery je sekularen program, zgrajen na kognitivno-vedenjski in motivacijski podlagi. Namesto priznanja nemoči dela s spretnostmi: prepoznavanje sprožilcev, delo z mislimi, uravnavanje vzgibov, tehtanje odločitev. Vodijo ga usposobljeni prostovoljci. Dokazov je manj kot pri AA, predvsem zato, ker je mlajši, so pa spodbudni; v primerjalni študiji štirih programov so se izidi med njimi razlikovali manj, kot bi kdo pričakoval.

LifeRing in Women for Sobriety sta prav tako sekularna; drugi je nastal posebej za ženske in bolj poudarja samovrednost kot nemoč, kar marsikateri ženski ustreza bolje.

Klubi zdravljenih alkoholikov pri nas so nekaj svojega. Delujejo z družino, ne samo s posameznikom, in imajo strokovnega sodelavca. Za družinsko terapevtko je logika očitna: če se spremeni samo eden, sistem okoli njega ta človekov novi način pogosto potiska nazaj. Ko se skupaj uči vsa družina, tega vlečenja nazaj ni toliko.

Dvanajsti korak: zakaj pomaga, če pomagaš

Zadnji od dvanajstih korakov govori o tem, da svojo izkušnjo ponudiš nekomu drugemu, ki je tam, kjer si bil ti. Zunanjemu opazovalcu se zdi to lepa gesta in nič več. Ni.

V raziskavah se je pokazalo, da tisti, ki v skupini prevzamejo to vlogo — sponzorstvo, vodenje srečanja, klic novincu — bolje vzdržijo kot tisti, ki samo prihajajo. Pojav ima celo ime: načelo, da pomoč koristi pomagajočemu. Razlogov je verjetno več. Ko nekomu razlagaš, kaj si se naučil, si to poveš tudi sam. Ko te nekdo pokliče ob enajstih zvečer, imaš razlog, da si dosegljiv in trezen. In dobiš vlogo, ki ni »problematičen človek« — kar je za nekoga, ki je bil leta v tej vlogi doma in v službi, velika sprememba.

Za terapevta je to koristen opomnik. Ljudje ne okrevajo samo tako, da nekaj dobivajo. Okrevajo tudi tako, da so spet za koga uporabni.

Kaj se dejansko zgodi na prvem srečanju

Ker je predstava pogosto strašljivejša od resnice: na večini srečanj ni nikomur treba nič povedati. Poveš ime ali samo poslušaš. Nihče ne vodi evidence, nihče ne kliče nikamor, prispevek je prostovoljen. Del srečanj je zaprtih za tiste, ki imajo težavo, del pa odprtih tudi za svojce.

Najtežji del je praviloma parkirišče pred vrati. To ni šala — največ ljudi odneha tam, ne po vsebini. Če veš to vnaprej, je nekoliko lažje.

Tisto z višjo silo

Zdaj pa k stavku, ob katerega se največ ljudi ustavi.

Dvanajst korakov res govori o višji sili in o predaji. Za nekoga, ki nima nobenega odnosa do vere, je to lahko dovolj velika ovira, da ne gre nikoli več. Zanimivo pa je, kaj so pokazale raziskave mehanizmov: duhovna razsežnost je pri napovedovanju izida med šibkejšimi sestavinami. Kar dela razliko, je družba, ne prepričanje.

V praksi si ljudje »višjo silo« razlagajo zelo različno — nekaterim je to skupina sama, drugim ideja, da niso središče sveta. In tisti, ki jim tudi ta razlaga ne sede, imajo sekularne alternative. Nihče ni dolžan sprejeti jezika, ki ga ne razume, da bi dobil pomoč.

Kje se z navdušenjem ustavim

Zdaj pa razdelek, ki je proti moji zgornji zgodbi.

Prvič: dobri rezultati veljajo za odvisnost od alkohola in tega ne gre kar prenesti drugam. Pri odvisnosti od opioidov je dokazano najučinkovitejše zdravljenje z zdravili, ki jih predpiše zdravnik. Nekatere skupine to zdravljenje odklanjajo kot »še vedno drogo« — in kadar to počnejo, delajo škodo. Če te kdo v skupini prepričuje, naj opustiš predpisano zdravilo, je to napačen nasvet in ga ne poslušaj brez zdravnika.

Drugič: prisilna udeležba ne deluje. Kadar človeka v skupino pošlje sodišče ali delodajalec, se učinek izgubi. Program stoji na prostovoljnosti in tega se ne da preskočiti.

Tretjič: skupina ni terapija. Ne obravnava travme, ne razrešuje partnerskega odnosa, ne dela z depresijo. Marsikdo potrebuje oboje, in kadar ima človek zraven še drugo duševno motnjo, sama skupina praviloma ne zadošča.

In četrtič, najbolj preprosto: velikemu deležu ljudi skupine ne sedejo. Odstop je visok, prvi obisk je za marsikoga neznosen. To ni znak, da ne zmoreš — je znak, da si poskusil eno obliko od več.

Kako to uporabiti

Če razmišljaš, ali bi šel: pojdi na tri različne skupine, preden se odločiš. Skupine se med seboj razlikujejo bolj kot programi — ista organizacija, popolnoma drugačno vzdušje. Prvi obisk pove o tisti sobi, ne o metodi.

Če si v terapiji in te terapevt od skupin odvrača brez razloga, vprašaj, zakaj. Dokazi so takšni, da bi moral imeti dober odgovor. Kaj se sicer splača vprašati na začetku, sem popisala v zapisu o izbiri terapevta.

In če si bližnji nekoga, ki pije: klub zdravljenih alkoholikov je pri nas ena redkih vrat, skozi katera lahko vstopiš tudi ti, tudi če on še ne gre nikamor.

Kaj si zapomni

Anonimni alkoholiki so bolje raziskani, kot marsikdo misli, in pri neprekinjeni abstinenci se v pregledih odrežejo bolje od uveljavljenih psiholoških pristopov — pri drugih izidih enako dobro, ne bolje, ob nižjih stroških.

Deluje predvsem sprememba družbe okoli človeka, ne duhovna plat. Zato je sekularna alternativa, kadar jezik programa ne sede, povsem legitimna izbira, ne polovična.

Pri odvisnosti od opioidov skupine ne nadomeščajo zdravil, ki jih predpiše zdravnik. Prisila ne deluje. In skupina ni terapija — pogosto pa je tisto, kar terapiji manjka: ljudje, ki so ob petkih zvečer dosegljivi.