Ko žalovanje ne mine: kdaj gre za zapleteno žalovanje

»Vsi so šli naprej. Jaz sem ostala v tistem dnevu.«

To mi je rekla ženska tri leta po moževi smrti. Hodila je v službo, kuhala kosila, plačevala položnice. Od zunaj je bilo videti, da je življenje steklo naprej. Znotraj se ni premaknilo nič: njegova omara je ostala nedotaknjena, njegova številka je ostala v telefonu, vsak dan je nekaj ur preživela v premlevanju zadnjega tedna. Ni bila žalostna na način, kot je človek žalosten. Bila je ustavljena.

V zadnjih letih je stroka za to stanje dobila ime. Mednarodna klasifikacija bolezni MKB-11 ga od leta 2018 vodi kot podaljšano žalovalno motnjo, ameriški priročnik DSM-5-TR pa jo je med diagnoze uvrstil leta 2022. To je pomembna sprememba in tudi sporna. V tem zapisu jo bom razložila — z opozorilom, ki ga postavljam že zdaj na začetek: to ni seznam, po katerem bi si postavil diagnozo. Diagnoze se ne postavlja iz spletnega zapisa.

Zakaj je stroka sploh potrebovala novo diagnozo

Dolgo je veljalo, da je žalovanje po definiciji zdrav odziv in da ga ni treba zdraviti. To v veliki večini primerov drži. Raziskave dosledno kažejo, da večina ljudi po izgubi ne razvije trajne motnje — bolečina se z leti preoblikuje, življenje se razširi okoli nje, človek spet zmore delati in ljubiti, tudi če izgube nikoli ne »preboli«.

Težava je bila v manjšini, ki ji ni šlo tako. Ti ljudje so leta ostajali v stanju, ki je bilo hujše in bolj vztrajno od vsega, kar bi opisali kot žalost, in ki se ni odzivalo na običajno podporo. Ker za to ni bilo imena, so pogosto dobili napačno: depresijo, anksiozno motnjo, včasih nič. Dobili so tudi napačno zdravljenje.

Ime v takem položaju ni etiketa, ampak dostop. Diagnoza pomeni, da obstaja raziskan način obravnave, da ga zavarovalnica lahko krije in da človeku nekdo ne reče več »poskusi se malo zamotiti«. O tem, kaj diagnoza pove in česa ne, sem pisala v zapisu o tem, zakaj je diagnoza zemljevid in ne ime.

Kaj opisujeta MKB-11 in DSM-5-TR

Oba priročnika opisujeta podobno sliko. V jedru je vztrajno hrepenenje po umrlem ali trajna preokupacija z njim — misel, ki se ne umakne in okoli katere se organizira dan. Temu se pridruži več spremljajočih znakov: nezmožnost sprejeti, da je človek umrl, otopelost, občutek, da je del tebe umrl z njim, izguba občutka, kdo si, izogibanje vsemu, kar spominja na izgubo, intenzivna jeza ali krivda, nezmožnost doživljanja česarkoli dobrega, izrazit umik iz odnosov.

Nato pride tisti del, ki ga je treba brati previdno. Merila vsebujejo čas — MKB-11 govori o vsaj šestih mesecih, DSM-5-TR pri odraslih o vsaj enem letu — in pogoj, da odziv bistveno presega to, kar je v človekovem kulturnem in verskem okolju pričakovano, ter da pomembno ovira vsakdanje delovanje.

Zdaj tisto, kar je pri teh številkah pomembnejše od številk: meseci niso rok. Niso trenutek, ko bi žalovanje »moralo« miniti, in nihče v stroki jih tako ne bere. So spodnja meja, pod katero diagnoze sploh ni dovoljeno postaviti — varovalka, ki preprečuje, da bi nekdo mesec dni po pogrebu dobil diagnozo. Če si osem mesecev po smrti mame še vedno pogosto zlomljen, to ne pomeni ničesar razen tega, da je bila tvoja mama pomembna.

Kako pogosto se to zgodi

Metaanaliza raziskav med odraslimi, ki so izgubili bližnjega zaradi naravne smrti, je ocenila, da približno desetina razvije to sliko. Delež je bistveno višji pri ljudeh, ki so izgubili otroka, in pri nenadnih ter nasilnih smrtih.

Iz tega sledita dve stvari, ki ju je vredno držati skupaj. Prva: to ni redko — v skupini žalujočih je verjetno vsak deseti. Druga: to je manjšina. Devet od desetih ljudi po izgubi ne potrebuje diagnoze in ne potrebuje terapije. Potrebujejo čas, ljudi in dovoljenje, da jim je hudo.

Zakaj to ni depresija in zakaj ni PTSM

V praksi je najpogostejša zamenjava z depresijo. Razlika je predvsem v tem, kam je usmerjena misel in kakšna je bolečina.

Razliko med žalostjo in depresijo sem podrobneje razdelala v zapisu, kjer pišem, zakaj depresija ni žalost. Tu naj zadostuje: pri podaljšanem žalovanju je hrepenenje po določenem človeku, ne splošna izguba smisla. Človek si še vedno želi stvari — samo vse te želje vodijo k enemu, ki ga ni.

Kaj se pri tem dogaja v možganih

Zanimiv drobec iz nevroznanosti: v raziskavi, kjer so ženskam ob slikah umrlega bližnjega snemali možgansko dejavnost, so pri tistih z zapletenim žalovanjem opazili odzivnost v predelih, povezanih z nagrajevanjem in hrepenenjem — v jedru, ki se odzove tudi ob koprnenju in ob zasvojenosti. Pri tistih, katerih žalovanje je teklo bolj običajno, tega vzorca ni bilo.

To ni dokaz, da je žalovanje odvisnost, in nikakor ni razlog za sram. Je pa uporabna slika za razumevanje, zakaj se človek k spominom vrača, čeprav ga vsakič znova ranijo: sistem, ki nas žene k stiku z ljubljeno osebo, ostaja prižgan, ker ta oseba nikoli ne pride. Nekaj podobnega sem opisala v zapisu o ruminaciji, ki se pri žalovanju pogosto vplete kot navidezno reševanje nerešljivega.

Kaj poveča verjetnost

Nekatere okoliščine to sliko naredijo bistveno verjetnejšo, čeprav je ne določajo. Izguba otroka. Nenadna, nasilna ali nepričakovana smrt. Zelo tesen ali zelo zapleten odnos z umrlim — tudi odnos, poln nerazrešene jeze. Odvisnost od pokojnega, ne le čustvena, tudi praktična in ekonomska. Odsotnost ljudi okoli sebe. Že prisotna depresija ali anksiozna motnja pred izgubo. Več izgub v kratkem času.

Sem sodi tudi nekaj, kar se pogosto spregleda: nezmožnost prisostvovati zadnjim dnem ali pogrebu. Med epidemijo se je to zgodilo velikemu številu ljudi in v sobi to slišim še danes.

Pri branju takega seznama je treba paziti na eno stvar. Dejavniki tveganja niso napoved. Veliko ljudi z več postavkami s tega seznama žaluje brez trajne motnje, in nekateri brez ene same okoliščine obtičijo. Seznam pove, kje je smiselno bolj pozorno pogledati, ne, kaj se bo zgodilo.

Kaj pomaga

Dobra novica je, da za to obstaja preizkušena obravnava in da deluje bolje od splošne podporne terapije. Terapija za zapleteno žalovanje, ki so jo razvili v Združenih državah, združuje dvoje: sistematično približevanje zgodbi izgube — vključno s tem, da človek na glas pripoveduje o smrti in postopno vstopa v položaje, ki se jim je izogibal — in hkrati delo na obnovi življenja, na ciljih in odnosih, ki bi se lahko nadaljevali. V primerjalnih raziskavah je bila jasno uspešnejša od običajne medosebne terapije.

Zanimiv je izid, ki zadeva zdravila: v raziskavi, kjer so ob terapiji dodali antidepresiv, ta ni izboljšal samega žalovanja bolj kot terapija sama, čeprav je pomagal pri pridruženih depresivnih simptomih. To je pomembna informacija za vse, ki upajo, da bo tableta rešila izgubo. Več o razmerju med zdravili in terapijo sem pisala v zapisu o antidepresivih in terapiji.

V svoji sobi opažam, da je najtežji del skoraj vedno tisti drugi — obnova življenja. Ljudje so pripravljeni govoriti o smrti. Veliko težje je dovoliti si vprašanje, kaj bi še hoteli od svojega življenja, ker se to zdi kot izdaja.

Kje sem previdna in kje ima kritika prav

Zdaj pa proti sebi, ker ta diagnoza ni nedolžna.

Prvi ugovor je resen: obstaja tveganje, da s tem globoko človeško izkušnjo spremenimo v bolezen. Kritiki opozarjajo, da je meja med intenzivnim žalovanjem in motnjo v resnici zvezna, ne ostra, in da lahko z diagnozo patologiziramo ljudi, ki bi jih čas in skupnost sama pripeljala naprej. Ta pomislek ni obroben in ga delijo tudi resni raziskovalci žalovanja.

Drugi ugovor je kulturni. Merila so nastala večinoma na zahodnih vzorcih. Kar je v enem okolju znak motnje, je drugje predpisan način žalovanja — obletnice, obiski groba, glasno objokovanje, ohranjanje sobe nedotaknjene. Klasifikacija to sicer izrecno upošteva, a v vsakdanji praksi je presoja »kaj je tukaj pričakovano« precej odvisna od tega, kdo presoja.

Tretji ugovor je moj lastni, iz sobe. Ljudje si merila preberejo na spletu in se prestrašijo. Skoraj vsak, ki žaluje, se v seznamu najde — ker seznam opisuje žalovanje. Razlika ni v posameznih postavkah, ampak v tem, koliko je življenje ustavljeno in kako dolgo. Tega z branjem ne moreš izmeriti pri sebi.

In četrtič: diagnoza ni razlaga. Pove, kako se stanje imenuje in kaj je preizkušeno pomagalo, ne pove pa, zakaj se je to zgodilo prav tebi. Odgovor na to je v tvoji zgodbi, ne v priročniku.

Kdaj se je smiselno pogovoriti s strokovnjakom

Namesto seznama meril raje ponudim vprašanja, ki jih postavim jaz. Ali si zmožen delati, skrbeti zase in biti z ljudmi — ne odlično, ampak sploh? Ali se je s časom kaj premaknilo, tudi malo, ali je vse enako kot prvi mesec? Ali svoje življenje živiš ali ga samo prestajaš do trenutka, ko boš spet lahko mislil nanj? Ali te izogibanje krajem, ljudem in stvarem tako omejuje, da se ti je svet skrčil?

In neodvisno od vsega zgoraj: če se pojavijo misli, da ne bi več hotel biti tu, ali če se je pitje bistveno povečalo, to ni stvar čakanja, ampak razlog za takojšen pogovor — z osebnim zdravnikom, na kriznem telefonu ali pri strokovnjaku. Kdaj je prva postaja zdravnik in ne terapevt, sem opisala v zapisu kdaj najprej k psihiatru.

Kaj si zapomni

Podaljšana žalovalna motnja je resnično stanje, ki prizadene manjšino žalujočih in za katero obstaja obravnava, ki deluje. Njeno bistvo ni v tem, kako dolgo boli — bolečina ob izgubi pomembnega človeka sme trajati vse življenje —, ampak v tem, ali se je življenje okoli nje ustavilo.

Meseci v merilih niso rok. So varovalka pred prehitro diagnozo, ne opomnik, da zamujaš. Nihče od tebe ne pričakuje, da boš do določenega datuma nekaj zaključil.

Če se v opisu prepoznaš, iz tega ne naredi diagnoze. Naredi iz tega en pogovor. To je edini korak, ki ga je iz branja smiselno narediti — in največ, kar ta zapis lahko naredi zate.