Terapija ali zdravila pri tesnobi: kaj kažejo raziskave

»Zdravnica mi je rekla, da lahko začnem s tabletami ali grem na terapijo. Ali pa oboje. In zdaj sedim doma z receptom v torbici in ne vem, kaj je prav.«

Tak stavek slišim pogosteje, kot bi pričakovala. Človek je zbral pogum, šel k zdravniku, povedal, da ga tesnoba že mesece duši — in namesto enega odgovora dobil izbiro. Izbira je dobra stvar, a ko si izčrpan, je lahko tudi breme. Še posebej, če ti vsak, ki ga vprašaš, reče nekaj drugega: soseda prisega na tablete, prijatelj pravi, da so tablete le obliž, na spletu pa najdeš oboje, oboje zelo glasno.

V tem zapisu bom poskusila pregledno povzeti, kaj o zdravljenju tesnobe pravijo raziskave: kaj zmore psihoterapija, kaj zdravila, kdaj ima smisel kombinacija in kaj se zgodi po koncu zdravljenja. Takoj na začetku pa nekaj jasnega: sem stažistka zakonske in družinske terapije, ne zdravnica. Zdravil ne predpisujem in o njih ne svetujem. O tem, ali, katero in kako dolgo, se odločaš skupaj z zdravnikom. Moj namen je, da v ambulanto prideš bolje pripravljen in z manj sramu.

Najprej: obe poti sta legitimni

Razprava »terapija ali zdravila« se v javnosti pogosto sliši kot spor dveh taborov. V resnici se strokovne smernice o tem, kaj pomaga pri tesnobi, presenetljivo ujemajo: pri večini anksioznih motenj sta kot prva izbira priporočeni tako psihoterapija (najbolj raziskana je kognitivno-vedenjska) kot nekatera zdravila, ki jih predpiše zdravnik. Ne gre za vprašanje, kaj je »pravo« zdravljenje, ampak kaj je najbolj smiselno zate, zdaj.

Zanimivo je, kaj o tem mislijo ljudje sami. Ameriška psihologinja Kathryn McHugh je s sodelavci leta 2013 združila raziskave, v katerih so ljudi spraševali, katero zdravljenje bi raje izbrali. Približno trije od štirih so dali prednost psihološkemu zdravljenju pred zdravili. To ni dokaz, da je terapija boljša — pove pa, da si mnogi želijo razumeti, kaj se z njimi dogaja, ne le, da simptomi izginejo. V praksi pa je pot do terapije pogosto daljša in dražja kot pot do recepta, zato želja in to, kar se dejansko zgodi, nista vedno isto.

Kaj zmore psihoterapija

Kognitivno-vedenjska terapija je pri tesnobi daleč najbolj raziskana. Uči te prepoznati misli, ki tesnobo napihujejo, in se postopno približati temu, čemur se izogibaš. Ni čarobna, je pa sistematična: pri paničnih napadih, socialni tesnobi, generalizirani tesnobi in obsesivno-kompulzivni motnji ima jasno podporo raziskav.

A ni edina. Leta 2013 je nemška skupina pod vodstvom Falka Leichsenringa v veliki raziskavi primerjala kognitivno-vedenjsko in psihodinamsko terapijo pri socialni tesnobi. Obe sta pomagali, kognitivno-vedenjska nekoliko bolj pri nekaterih merilih, razlike pa so bile manjše, kot bi pričakovali zagovorniki katere koli strani. Tudi pristopi, ki so bolj usmerjeni v odnose, kot je relacijska družinska terapija, v kateri se izobražujem, tesnobo razumejo kot nekaj, kar se ni rodilo v praznem — ampak v družini, odnosih in izkušnjah, ki so naučile, da svet ni varen.

Moram pa biti poštena: raziskati psihoterapijo je precej težje kot raziskati tableto. Ne moreš je dati »slepo«, terapevti se med sabo razlikujejo, odnos med terapevtom in klientom pa je del zdravljenja. O tem sem pisala v zapisu Zakaj je terapijo teže raziskati kot tabletko — in kaj to pomeni za dokaze. Zato je dokazov za kognitivno-vedenjsko terapijo največ tudi zato, ker se jo najlažje raziskuje, ne nujno zato, ker bi bila edina, ki deluje.

Kaj zmorejo zdravila

Pri dolgotrajnejši tesnobi zdravniki najpogosteje predpišejo antidepresive iz skupine selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI) ali sorodne skupine. Ime je zavajajoče: niso le za depresijo, pri številnih anksioznih motnjah so dobro raziskani. Predpiše jih lahko osebni zdravnik ali psihiater; pri zahtevnejših težavah je prav, da te spremlja psihiater.

Nekaj splošnih stvari, ki jih je dobro vedeti, še preden se pogovoriš z zdravnikom: učinek se navadno ne pokaže takoj, ampak po nekaj tednih; v začetku lahko pride do stranskih učinkov, ki pogosto minejo; in zdravila se ne opuščajo kar čez noč. Kako je s tem pri tebi, ti mora razložiti zdravnik, ki te pozna — ne prijatelj, ne forum in ne ta zapis.

Zdravila ne »popravijo kemije«, ki bi bila pokvarjena. Zgodba o kemičnem neravnovesju je bila priročna razlaga, a je znanost prerasla — več v zapisu Kemično neravnovesje: zgodba o serotoninu, ki jo je znanost prerasla. To ne pomeni, da zdravila ne delujejo. Pomeni, da delujejo drugače, kot se pogosto poenostavlja: pri mnogih zmanjšajo intenzivnost tesnobe toliko, da se človek spet lahko premika, spi, dela in — kar je pomembno — sodeluje v terapiji.

Kaj kažejo neposredne primerjave

Najbolj pošteno vprašanje je: če isto skupino ljudi razdelimo na tiste, ki dobijo terapijo, in tiste, ki dobijo zdravilo — kdo bo na koncu bolje? Nizozemski raziskovalec Pim Cuijpers je s sodelavci leta 2013 zbral prav take raziskave. Pri anksioznih motnjah se je izkazalo, da sta psihoterapija in zdravila v povprečju podobno učinkovita. Izjema je bila obsesivno-kompulzivna motnja, kjer je psihoterapija v teh primerjavah odrezala bolje.

Druga velika analiza, ki jo je leta 2015 objavil Borwin Bandelow s sodelavci, je primerjala, koliko se simptomi zmanjšajo od začetka do konca zdravljenja, in pri zdravilih našla večje spremembe. Strokovnjaki se o tem, kako brati to razliko, ne strinjajo povsem — taka merila so manj zanesljiva od neposrednih primerjav, raziskave zdravil in terapij pa so pogosto zasnovane različno. Pošten povzetek je: obe poti delujeta, nobena ne deluje pri vseh, in razlike med njima so manjše od razlik med posamezniki.

Kaj se zgodi, ko se zdravljenje konča

Tu se pokaže razlika, ki je v pogovoru o »terapiji ali zdravilih« pogosto spregledana. Leta 2000 je ameriška skupina pod vodstvom Davida Barlowa primerjala kognitivno-vedenjsko terapijo, zdravilo in njuno kombinacijo pri panični motnji. Med samim zdravljenjem so bile poti precej izenačene. Ko pa se je zdravljenje končalo in so ljudi spremljali še nekaj mesecev, so bili rezultati pri tistih, ki so imeli terapijo, praviloma trajnejši.

Razlaga je razumljiva: terapija pusti za sabo nekaj, kar človek odnese s sabo — razumevanje, veščine, drugačen odnos do lastnega strahu. Zdravilo deluje, dokler ga jemlješ. Pregled raziskav, ki ga je leta 2017 objavila Neeltje Batelaan s sodelavci, je pokazal, da se je pri ljudeh z anksioznimi motnjami, ki so zdravilo po izboljšanju opustili, tesnoba pogosteje vrnila kot pri tistih, ki so ga jemali naprej.

To je pomembno prebrati pravilno. Ne pomeni, da zdravila »ne delujejo zares«. Pomeni, da je odločitev, kdaj in kako zdravljenje z zdravili zaključiti, zelo pomembna — in da jo sprejmeš skupaj z zdravnikom, ne sam. Opuščanje na lastno pest lahko prinese težave, ki jih je mogoče zamenjati za vrnitev tesnobe.

Kombinacija: kdaj dve poti hkrati

Kaj pa, če ne izbereš, ampak vzameš oboje? Cuijpers in sodelavci so leta 2014 pregledali raziskave, kjer so ljudem, ki so že jemali zdravilo, dodali psihoterapijo. Pri depresiji in pri nekaterih anksioznih motnjah je dodana terapija izid izboljšala. O tem, zakaj zdravilo in terapija nista tekmeca, sem podrobneje pisala v zapisu Antidepresivi in terapija nista tekmeca: kaj pravijo raziskave o kombinaciji, zato tu le bistvo.

V praksi opažam, da kombinacija pogosto pomaga takrat, ko je tesnoba tako močna, da človek v terapiji ne zmore ničesar drugega kot preživeti uro. Takrat zdravilo, ki ga predpiše zdravnik, lahko spusti glasnost toliko, da postane mogoče govoriti, razmišljati in poskušati nove stvari. Terapija pa potem dela tisto, česar tableta ne more: išče, kje se je strah naučil, in pomaga zgraditi nekaj, kar ostane.

Benzodiazepini: posebna previdnost

Posebej moram omeniti pomirjevala iz skupine benzodiazepinov. Delujejo hitro, zato jih ljudje ob hudi stiski doživijo kot rešitev. Toda prav hitrost je tudi njihova past: telo se nanje navadi, za enak učinek je sčasoma potrebno več, ob prekinitvi pa se lahko pojavijo odtegnitveni znaki, ki so zelo podobni tesnobi sami. Zato strokovne smernice priporočajo, da se uporabljajo le kratek čas in pod skrbnim nadzorom zdravnika.

Če jih že jemlješ, to ni razlog za paniko ali sram, in nikakor ne razlog, da jih nenadoma nehaš jemati. Je pa dober razlog, da se z zdravnikom pogovoriš o načrtu: koliko časa, kaj potem in kako postopno. Nekatere raziskave kažejo, da lahko ovirajo tudi učenje, na katerem temelji izpostavljanje, zato je o njih dobro odkrito povedati tudi terapevtu.

Za odločanje je pomembno tudi to, kje si v sistemu. Pri nas lahko antidepresiv predpiše že osebni zdravnik, do kliničnega psihologa ali psihiatra pa pelje napotnica in pogosto čakalna vrsta. Psihoterapija je največkrat samoplačniška. Kako te poti tečejo in kaj lahko narediš med čakanjem, sem opisala v zapisu Napotnica, čakalna vrsta ali samoplačniško: kako se pri nas pride do pomoči.

Kako bi lahko zvenel pogovor o tem

Spodnji pogovor je sestavljen, ne gre za resnično osebo. Zapisala sem ga, ker ga v različnih oblikah slišim pogosto.

»Če začnem s tabletami, to pomeni, da sama ne zmorem.«
»Kdo ti je to rekel?«
»Nihče. Mama je vedno govorila, da se je treba zbrati.«
»In si se zbirala?«
»Leta.«
»Morda vprašanje ni, ali zmoreš sama. Morda je, koliko časa še želiš zmogati sama.«

Odločitev o zdravilih ni le medicinska. Pogosto se vanjo vtihotapijo družinska prepričanja — da je jemanje tablet šibkost ali, nasprotno, da je govorjenje o občutkih izguba časa. Ta prepričanja je vredno pogledati, preden odločajo namesto tebe. To je eden od trenutkov, ko se terapija in medicina lepo dopolnjujeta: zdravnik presodi, kaj je medicinsko smiselno, v terapiji pa pogledava, kaj vse se ti ob tem prebudi.

Vaja: pripravi se na pogovor z zdravnikom

Obisk v ambulanti je kratek, tesnoba pa zna izbrisati vse, kar si hotel povedati. Ta vaja ti pomaga, da prideš pripravljen. Vzemi si petnajst minut še danes.

1. Opiši tesnobo v treh stavkih. Kdaj se je začela, kako pogosto pride in kako se kaže v telesu. Zapiši konkretno: »Zbudim se ob štirih z razbijanjem srca« pove več kot »slabo mi je«.
2. Zapiši, kaj ti je vzela. Kaj si nehal delati, kam ne greš več, kako spiš, kako je v službi in doma. To zdravniku pomaga oceniti, kako huda je stiska.
3. Naštej, kaj si že poskusil. Pogovore, gibanje, terapijo, zdravila v preteklosti in kako so delovala — tudi če ti je nerodno.
4. Pripravi vprašanja. Na primer: kaj mi priporočate in zakaj, kdaj lahko pričakujem učinek, na kaj naj bom pozoren, kako bo potekalo spremljanje, kaj, če bom kdaj želel zdravljenje končati.
5. Povej, kaj si želiš. Če bi raje najprej poskusil s terapijo ali če te je strah zdravil, to povej. Dober zdravnik bo tvojo željo upošteval pri skupni odločitvi in ti povedal, kdaj je po njegovi presoji ne bi bilo pametno upoštevati.

List vzemi s sabo in ga lahko preprosto izročiš zdravniku. Ni ti treba ničesar povedati na pamet.

Kje razprava »terapija ali zdravila« zgreši

Vse, kar sem zapisala, govori o povprečjih. Ti nisi povprečje. Nekdo se odlično odzove na prvo zdravilo, drugi šele na tretje; nekomu terapija spremeni življenje, drugi po letu dni ugotovi, da potrebuje drugačnega terapevta ali drug pristop. Raziskave povedo, kje je smiselno začeti, ne pa, kje boš končal.

Včasih tudi ni odgovor ne eno ne drugo. Tesnoba je lahko znak telesne težave — na primer ščitnice ali srca — zato je prvi pregled pri zdravniku vedno smiseln; o tem sem pisala v zapisu Panika ali srce? Kaj preveriti pri zdravniku, preden greš na terapijo. In včasih je tesnoba povsem razumen odziv na okoliščine, ki niso varne: na nasilje doma, na grožnjo izgube službe, na odnos, v katerem nikoli ne veš, kaj bo. Takrat ne potrebuješ le zdravljenja simptoma, ampak spremembo okoliščin in podporo, ki ti jo pomaga izpeljati. Če doživljaš nasilje, je na voljo SOS telefon za ženske in otroke žrtve nasilja 080 11 55, v nujnih primerih pa 113 ali 112.

In nazadnje: kadar je tesnoba tako huda, da ne moreš delati, spati ali jesti, ali kadar se ji pridružijo misli, da ne bi več živel, terapija ni prvi korak. Takrat potrebuješ zdravnika ali psihiatra takoj — več o tem v zapisu Kdaj potrebuješ najprej psihiatra: znaki, ob katerih terapija ni prvi korak. Ob samomorilnih mislih pokliči Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (19.00–7.00) ali Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (24 ur na dan).

Ne glede na to, katero pot izbereš, je vredno vedeti, da ni dokončna. Če nekaj ne deluje, se lahko vrneš in poskusiš drugače. To ni neuspeh, ampak običajen del zdravljenja. Tisti, ki se borijo s tesnobo dlje časa — na primer pri generalizirani anksiozni motnji — pogosto najdejo svojo kombinacijo šele v drugem ali tretjem poskusu. Enako velja za vsiljive misli, ki prerastejo v obsesivno-kompulzivno motnjo: tam je pot pogosto specifična in jo je vredno začrtati s strokovnjakom.

Kaj si zapomni

• Psihoterapija in zdravila sta pri anksioznih motnjah v povprečju podobno učinkovita; nobena pot ne deluje pri vseh.
• Učinki terapije so po koncu zdravljenja pogosto trajnejši, ker za sabo pustijo razumevanje in veščine.
• Kombinacija ima smisel zlasti pri hujši tesnobi, ko zdravilo omogoči, da terapija sploh lahko steče.
• Benzodiazepini so za kratek čas in pod nadzorom zdravnika; nobenega zdravila ne začni ali opusti na lastno pest.
• Odločitev sprejmeš skupaj z zdravnikom — in nanjo se lahko pripraviš, da ne odloča namesto tebe sram ali družinsko prepričanje.