Katera psihoterapija pomaga pri depresiji — in zakaj ime metode pove manj, kot misliš

»Mi lahko kar naravnost poveste, katera terapija je najboljša za depresijo? Na spletu piše, da kognitivno-vedenjska. Prijateljica je hodila k psihoanalitiku in pravi, da ji je rešil življenje. Sestra pa pravi, da je vse to samo pogovor.«

To vprašanje je povsem razumno. Ko te depresija že mesece drži pod vodo, nimaš energije, da bi preizkušal pet različnih pristopov. Želiš vedeti, kam iti, da bo pomagalo. In na spletu najdeš na videz nasprotujoče si odgovore: vsaka smer trdi, da je prav njena tista prava.

V tem zapisu bom poskusila odgovoriti tako pošteno, kot znam. Odgovor raziskav je namreč presenetljiv — in za večino ljudi pravzaprav dobra novica. Nato bom povedala, kaj se zdi pri izbiri res pomembno, kje so meje psihoterapije in kje sem pri tem jaz.

Kaj kažejo raziskave

Psihoterapija pri depresiji je eno najbolj raziskanih področij v vsej psihologiji. Nizozemski raziskovalec Pim Cuijpers je s sodelavci v zadnjih dvajsetih letih zbral in primerjal več sto randomiziranih raziskav. Leta 2008 je njegova skupina objavila metaanalizo, v kateri je med seboj neposredno primerjala sedem pogostih oblik psihoterapije za depresijo pri odraslih: kognitivno-vedenjsko terapijo, interpersonalno terapijo, psihodinamsko terapijo, vedenjsko aktivacijo, terapijo reševanja problemov, podporno nedirektivno terapijo in trening socialnih veščin.

Ugotovitev je bila, da so si po učinku zelo podobne. Razlike med njimi so bile majhne in večinoma niso bile pomembne — le podporna terapija se je ponekod izkazala za nekoliko manj učinkovito, interpersonalna pa za nekoliko bolj. Pet let pozneje je skupina, ki jo je vodil Jürgen Barth, naredila še natančnejšo mrežno metaanalizo istih sedmih pristopov in prišla do podobnega sklepa: vse so bile učinkovitejše od čakanja na terapijo, med seboj pa so se razlikovale malo.

Kaj to pomeni zate? Da ni ene same »prave« terapije za depresijo, ki bi jo zgrešil, če izbereš drugo. Obstaja več dobro raziskanih poti, ki pripeljejo na podobno mesto.

Štiri pogoste poti

Da bo jasneje, kaj se za imeni skriva, na kratko opišem štiri, na katere boš najverjetneje naletel.

Kognitivno-vedenjska terapija (KVT) se ukvarja z mislimi in vedenjem, ki depresijo vzdržujejo. Skupaj s terapevtom opazuješ samodejne misli, kot je »nič mi ne uspe«, preverjaš, koliko držijo, in postopno spreminjaš vedenje. Je strukturirana, pogosto z domačimi nalogami. Kratko razlago najdeš v bazi znanja pod kognitivno-vedenjska terapija.

Interpersonalna terapija izhaja iz opažanja, da se depresija pogosto začne ali poglobi ob spremembah v odnosih: izguba, konflikt, menjava vloge, osamljenost. Terapija se osredotoči na enega ali dva taka odnosa in na to, kako jih lahko spremeniš.

Psihodinamska terapija raziskuje, kako zgodnje izkušnje in nezavedni vzorci oblikujejo tvoje doživljanje danes. Manj je strukturirana, več časa namenja temu, kar se pojavi v pogovoru in v odnosu s terapevtom.

Vedenjska aktivacija je najbolj preprosta izmed štirih: postopno vračanje k dejavnostim, ki imajo zate smisel ali prinašajo zadovoljstvo, ne glede na to, ali ti je do njih. Podrobneje sem jo opisala v zapisu Vedenjska aktivacija: kako se premakniti, ko ni nobene motivacije, z njo pa je povezan tudi zapis Gibanje in depresija.

Poleg teh štirih boš naletel še na druge: na kognitivno terapijo, ki temelji na čuječnosti in je bila razvita predvsem za preprečevanje ponovitev, na sistemske in družinske pristope, ki v delo vključijo bližnje, in na integrativne terapevte, ki združujejo več smeri. V Sloveniji je izbira pogosto bolj praktična kot teoretična: koliko časa boš čakal, ali si lahko srečanja privoščiš, ali je terapevt dovolj blizu ali dela tudi prek spleta. Tudi to so povsem legitimna merila.

Zakaj so si tako podobne

Ko so raziskovalci prvič opazili, da različne terapije dosegajo podobne izide, so si izposodili prizor iz Alice v čudežni deželi, kjer ptič Dodo po tekmi razglasi: »Vsi so zmagali in vsi morajo dobiti nagrade.« Ameriški psiholog Saul Rosenzweig je to podobo uporabil že leta 1936. Od takrat se v stroki nadaljuje razprava, ki jo je pozneje podrobno opisal Bruce Wampold: ali terapije delujejo zaradi svojih posebnih tehnik ali zaradi tega, kar imajo skupnega?

Odgovor je verjetno oboje, a skupni dejavniki so pomembnejši, kot bi si mislil. Vsaka dobra terapija ponudi odnos, v katerem se počutiš slišanega. Ponudi razlago, zakaj ti je hudo, ki se ti zdi smiselna. Postavi cilj, o katerem se strinjata. In ponudi nekaj, kar delaš drugače — v mislih, v vedenju ali v odnosih. Tehnike so različni jeziki, v katerih se te stvari povedo.

To ne pomeni, da je vseeno, kaj terapevt počne. Pomeni pa, da je za izid pogosto pomembnejše, kako dobro neka terapija ustreza tebi, kot to, kako se imenuje.

Odnos, ki ga ni mogoče preskočiti

Med skupnimi dejavniki je najbolj raziskan terapevtski odnos — temu v stroki pogosto rečemo delovna zveza. Christoph Flückiger in sodelavci so leta 2018 v metaanalizi skoraj tristo raziskav z več kot 30.000 klienti pokazali, da je kakovost odnosa med terapevtom in klientom zanesljivo povezana z izidom terapije. Povezava ni ogromna, je pa ena najbolj stabilnih ugotovitev v raziskavah psihoterapije — in velja ne glede na smer.

Pri depresiji je to še posebej pomembno. Depresija človeka pogosto prepriča, da je drugim v breme, da ga nihče ne razume ali da mu itak nič ne more pomagati. Odnos, v katerem te kdo sprejme takega, kot si, in ostane, tudi ko nimaš kaj povedati, je že sam po sebi izkušnja, ki tem prepričanjem nasprotuje. Kratko razlago najdeš v bazi znanja pod terapevtski odnos.

Zato ti svetujem, da se po prvih nekaj srečanjih vprašaš ne le »ali je to prava metoda?«, ampak tudi »ali se ob tem človeku počutim varno dovolj, da mu povem tudi tisto, česar me je sram?«.

Psihoterapija in zdravila

Pogosto me vprašajo, ali je psihoterapija »namesto« antidepresivov. Pri blagi depresiji je psihoterapija pogosto dovolj sama. Pri zmerni in hudi depresiji pa raziskave kažejo drugače. Cuijpers in sodelavci so leta 2020 v veliki mrežni metaanalizi ugotovili, da je kombinacija psihoterapije in zdravil učinkovitejša od vsake izmed njiju posebej. Zdravila lahko dvignejo dno toliko, da človek sploh zmore delati v terapiji; terapija pa ponudi orodja in razumevanje, ki ostanejo tudi po koncu zdravljenja.

Raziskava, ki jo je vodil Steven Hollon (2005), je pokazala, da so imeli ljudje z zmerno do hudo depresijo, ki so bili deležni kognitivne terapije, po koncu zdravljenja manj ponovitev kot tisti, ki so zdravila prenehali jemati. To je eden od razlogov, zakaj ima psihoterapija pomembno mesto tudi pri preprečevanju vračanja depresije. O tem, zakaj ponovitev ni neuspeh, sem pisala v zapisu Ko se depresija vrne: zakaj ponovitve niso neuspeh.

Odločitev o zdravilih je vedno stvar zdravnika ali psihiatra. Kako se zdravila in terapija dopolnjujejo, sem podrobneje razložila v zapisu Antidepresivi in terapija nista tekmeca: kaj pravijo raziskave o kombinaciji.

Kje sem pri tem jaz

Pošteno je, da povem, kje stojim. Sem stažistka zakonske in družinske terapije pod supervizijo in se izobražujem v relacijski družinski terapiji na Frančiškanskem družinskem inštitutu. Ta pristop, ki ga je razvil Christian Gostečnik, gleda na depresijo v kontekstu odnosov — tistih, v katerih je človek odraščal, in tistih, v katerih živi danes. Zanima nas, kako se stari čustveni vzorci ponavljajo v sedanjih odnosih in kako se lahko v varnem odnosu začnejo spreminjati.

Ne bom trdila, da je moj pristop boljši od drugih. Raziskave, ki sem jih opisala, tega ne podpirajo za nobeno smer. Relacijska družinska terapija je manj raziskana kot KVT ali interpersonalna terapija, njena zamisel pa se lepo ujema s tem, kar o depresiji vemo: da se pogosto rodi v odnosih in da v njih tudi najde pot ven. Kadar depresija vpliva na partnerstvo ali družino, je lahko koristno vključiti tudi bližnje — o tem govori zapis Depresija v partnerstvu: kaj se zgodi z odnosom in kaj lahko naredita.

In ker sem stažistka, delam pod redno supervizijo. To pomeni, da o svojem delu, seveda brez osebnih podatkov, govorim z izkušenejšim terapevtom, ki mi pomaga videti, kar sama morda spregledam.

Kako lahko zveni prvo srečanje

Ljudje se pogosto bojijo, da bodo morali na prvem srečanju povedati vse ali da bodo takoj dobili »diagnozo«. Ponavadi je drugače. Takole bi lahko zvenel začetek (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Ne vem, ali sem tu prav. Mogoče samo pretiravam.«
»Povej mi, kaj te je pripeljalo prav zdaj.«
»Že nekaj mesecev zjutraj ne vstanem brez boja. Doma se trudim, da ne bi kdo opazil.«
»Kar trudiš se, da ne bi nihče opazil. To zveni utrujajoče.«
»Je. Mislim, da sem bolj utrujena od skrivanja kot od vsega drugega.«
»Potem lahko tu za začetek nehaš skrivati. Pa pogledava, kaj je pod tem.«

Prva srečanja so namenjena temu, da se spoznata, da terapevt razume, kaj te je pripeljalo, in da se skupaj dogovorita, na čem bosta delala. Temu cilju v stroki rečemo terapevtski cilj. Če po nekaj srečanjih nimaš občutka, da se premikata nekam, je povsem prav, da to izrečeš.

Vaja: pripravi se na prvo srečanje

Če razmišljaš o terapiji, a ne veš, kje začeti, si lahko pomagaš s kratko pripravo. Vzame petnajst minut.

1. Zapiši, kdaj si opazil, da ni več prav. Ni treba natančno. »Nekje od pomladi« je dovolj.
2. Naštej tri stvari, ki jih zdaj ne zmoreš več tako kot prej. Vstajanje, delo, druženje, veselje do nečesa. Tako boš terapevtu laže opisal, kako je, tudi če boš na srečanju utrujen ali v zadregi.
3. Zapiši, kaj si že poskusil. Kaj je vsaj malo pomagalo, kaj ni. Tudi to je dragocen podatek.
4. Izberi eno ali dve vprašanji z zgornjega seznama, ki ju boš zastavil na prvem srečanju.
5. Po srečanju zapiši en stavek: kako si se počutil ob tem človeku. Ne oceni metode, oceni občutek. Po treh srečanjih preberi vse tri stavke skupaj.

Kje psihoterapija ni dovolj

Bila bi nepoštena, če bi trdila, da psihoterapija pomaga vsem in vedno. Raziskave kažejo, da tudi pri najboljših pristopih precej ljudi ne doseže popolnega izboljšanja. To ni znak, da so »neozdravljivi«, ampak da potrebujejo nekaj drugega ali nekaj več.

Pri hudi depresiji je potreben zdravnik. Kadar človek ne more vstati, ne je, ne spi ali razmišlja o smrti, terapija sama ni dovolj. Prva pot vodi k osebnemu zdravniku, ki lahko napoti k psihiatru. Psihoterapevt ni nadomestek za psihiatrično oceno.

Pri nekaterih stanjih je potrebna posebna obravnava. Če se depresivna obdobja izmenjujejo z obdobji nenavadno povišanega razpoloženja ali če se pojavijo zaznave in prepričanja, ki jih drugi ne delijo, je to treba oceniti pri psihiatru, saj se zdravljenje razlikuje.

Včasih ni prava metoda, ampak napačen trenutek. Kdor je sredi hude krize, včasih najprej potrebuje stabilizacijo, spanec in varnost, šele potem globlje delo.

Včasih ni pravi terapevt. To ni neuspeh ne tvoj ne njegov. Menjava terapevta je legitimna odločitev in dober terapevt jo bo podprl.

Če imaš misli, da bi bilo bolje, če te ne bi bilo, ne čakaj na prosti termin pri terapevtu. Pokliči Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (vsak dan od 19.00 do 7.00) ali Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (24 ur na dan). V nujnih primerih pokliči 112.

In še to: depresija ni le huda žalost, ki bi jo bilo treba »predelati«. Razliko sem opisala v zapisu Depresija ni žalost: kako ju ločiti in zakaj razlika šteje, kratko razlago pojma pa najdeš v bazi znanja pod depresija.

Kaj si zapomni

• Raziskave Pima Cuijpersa in drugih kažejo, da so si različne oblike psihoterapije pri depresiji po učinku zelo podobne.
• Pomemben del učinka pojasnijo skupni dejavniki: odnos, smiselna razlaga in dogovorjen cilj.
• Terapevtski odnos je ena najbolj stabilnih napovedi uspeha — vprašaj se, ali se ob terapevtu počutiš varno.
• Pri zmerni in hudi depresiji je kombinacija s zdravili pogosto učinkovitejša od vsakega posebej.
• Psihoterapija ni nadomestek za pregled pri zdravniku ali psihiatru, kadar je depresija huda.