Anhedonija: ko nič več ne prinese veselja

»Ni mi hudo. Samo nič ni.«

To mi je povedal moški, ki je pred tem pol ure mirno našteval, kaj vse v njegovem življenju deluje. Služba je v redu. Partnerica je v redu. Otroka sta zdrava. Nihče ni umrl, nič se ni zrušilo. In vendar je v soboto zvečer sedel pred televizorjem s pico, ki jo je imel deset let rad, in jo pojedel, kot bi izpolnjeval obrazec.

Ko sem ga vprašala, kdaj se je nazadnje na kaj veselil, je dolgo molčal. Potem je rekel: »Mislim, da lani. Ampak ne vem, ali se spomnim veselja ali samo tega, da sem takrat vedel, kako se veselje dela.«

Temu stanju pravimo anhedonija. Beseda pomeni odsotnost ugodja, kar je pravzaprav zavajajoč prevod, ker anhedonija ni samo to, da nekaj ni več prijetno. Je nekaj bolj natančnega in bolj nenavadnega, kot se sliši.

Zakaj »izguba veselja« ni dovolj dober opis

Če anhedonijo opišeš kot »nič me ne veseli«, si opisal posledico, ne mehanizma. In ker je opis nenatančen, so nenatančni tudi nasveti, ki jih dobiš. Nekdo ti reče, naj greš na koncert. Greš. Koncert je dober. Ti stojiš tam in ugotavljaš, da ti glasba ne pride nikamor.

Bolj uporabno je vprašati, kateri del doživljanja je odpadel. Kajti nagrajevanje v možganih ni ena stvar. So vsaj tri, in v laboratoriju jih je mogoče ločiti.

Hoteti, imeti rad, naučiti se

Nevroznanstvenik Kent Berridge z Univerze v Michiganu je s sodelavci desetletja delal na tem, da je razstavil pojem »nagrade« na sestavne dele. Rezultat je razlikovanje, ki je danes eno najbolj uporabnih v razumevanju depresije: wanting (hotenje, motivacija, kolikšen napor si pripravljen vložiti), liking (ugodje ob samem stiku z izkušnjo) in learning (kako si možgani zapomnijo, da se je splačalo).

Ključno je, da to niso trije opisi istega. Berridgeove študije so pokazale, da je pri glodavcih mogoče skoraj v celoti izbrisati dopaminski sistem — in žival preneha loviti sladkorno raztopino, čeprav njeni obrazni odzivi ob sladkem okusu ostanejo popolnoma nespremenjeni. Še vedno ji je sladko. Samo nič več ne stori, da bi do njega prišla.

To pomeni, da dopamin ni »hormon sreče«. Nikoli ni bil. Dopamin je predvsem valuta napora in pričakovanja — koliko je nekaj vredno, da se ti splača dvigniti in po to iti. Podobno napačno je razumljena vloga serotonina, o čemer sem več pisala v zapisu o mitu o kemičnem neravnovesju.

Kaj se pri depresiji dejansko zgodi

Slikanja možganov pri ljudeh z depresijo dokaj dosledno kažejo zmanjšan odziv ventralnega striatuma — predvsem nukleusa akumbensa — v pričakovanju nagrade. Znana serija študij Diega Pizzagallija in sodelavcev je pokazala še nekaj bolj zoprnega: ljudje z depresijo se v nalogah, kjer je ena možnost pogosteje nagrajena od druge, tega vzorca preprosto ne naučijo tako hitro kot drugi. Nagrada jih ne premakne.

To v vsakdanu izgleda takole. Ne gre za to, da bi bil sprehod ob reki neprijeten. Gre za to, da se ti pri odločitvi, ali bi šel, notranji izračun izide drugače kot nekoč. Napor je enak, obljubljeni donos pa je v tvoji glavi tako nizek, da matematika ne zdrži. In ker greš vse redkeje, dobiš vse manj dokazov, da se sploh izplača — kar sistem samo še bolj utrdi.

Prav tu se anhedonija sreča z izgubo volje. To sta sorodni, ne pa isti stvari: o tem, zakaj volja izgine ravno takrat, ko bi jo najbolj potreboval, sem pisala posebej.

Kako se to sliši, ko človek pripoveduje

Redko kdo pride in reče: »Imam anhedonijo.« Sliši se drugače.

»Vem, da bi mi moralo biti lepo.« »Otroka objamem in nič ne začutim, potem pa me je zaradi tega sram.« »Vse delam kot prej, samo brez zvoka.« »Hrana ima okus, ampak me ne zanima.« »Glasbo, ki sem jo imel nor rad, zdaj poslušam kot poročilo o vremenu.«

Najpogostejši spremljevalec teh stavkov ni žalost, ampak krivda. Ljudje se sramujejo, da ne čutijo tega, kar bi »morali« — zlasti do otrok in partnerjev. Ta sram potem postane samostojen problem, ki stanje zapre v krog; nekaj o tem mehanizmu sem zapisala v besedilu o tem, kako sram prepriča človeka, da je z njim nekaj narobe.

Socialna anhedonija je posebna zgodba

Če me kdo vpraša, katera oblika je najbolj podcenjena, odgovorim brez oklevanja: tista, ki zadene odnose. Ljudje pogosto opazijo, da jim ni več do glasbe ali hrane, precej pozneje pa priznajo, da tudi družba ne prinese ničesar. Klic prijatelja se zdi kot opravilo. Objem je topel na koži in prazen v prsih.

To ni malenkost, ker je socialna nagrada pri človeku najmočnejši popravljalec razpoloženja, ki ga imamo. Ko odpade prav ona, se človek umakne — in umik hitro postane samostojen vzrok poslabšanja, ne le posledica. V nekaj tednih se zgodi tiho preurejanje življenja: manj vabil, manj sporočil, manj ljudi, ki bi opazili.

Zato pri anhedoniji vedno vprašam, kdo je še ostal. Ne zato, da bi človeka priganjala v družabnost, ampak zato, da vidiva, kje je stik še mogoč z najmanj napora. Pogosto je to en sam človek in ena sama redna, dolgočasna navada — kava ob torkih, skupna vožnja, sprehod s psom.

Zakaj razlika med hotenjem in ugodjem ni akademska

Ker določa, kaj sploh poskusiš.

Če misliš, da si izgubil sposobnost uživanja, je logičen sklep, da nima smisla iti nikamor. Če pa razumeš, da je najbolj prizadet del napovedovanje — se pravi, da tvoja glava vnaprej ne zna več oceniti, da bo nekaj dobro — potem je edina pot, da greš kljub napovedi. Ne zato, ker bi ti bilo takoj lepo, ampak zato, ker je napoved pokvarjena in jo je treba popravljati z dokazi.

Zato v praksi ne rečem: »Pojdi, ko boš imel voljo.« Rečem: »Pojdi, čeprav volje ne bo, in potem preveriva, kakšno je bilo v resnici, ne kakšno si pričakoval.« Razlika med pričakovano in dejansko oceno je pri anhedoniji pogosto večja, kot človek misli — in prav ta razlika je material za delo.

Zakaj se spomin na dober večer izgubi

Zgornja slika ni izmišljena. Raziskave, ki so ljudi z depresijo večkrat na dan povprašale po trenutnem počutju in nato še po spominu na dan kot celoto, ugotavljajo nekaj vztrajnega: trenutne ocene so pogosto višje od poznejšega spomina. Trenutek je bil znosen, včasih celo lep — pripoved o njem pa je siva.

To je pomembno, ker se odločamo po pripovedi, ne po trenutkih. Če se ti dober večer v spominu sesuje v »ni bilo nič«, se naslednjič ne boš odločil zanj. Zato pri ljudeh z izrazito anhedonijo pogosto uvedeva nekaj neromantičnega: sproten zapis. Ne dnevnik čustev, samo ocena od 0 do 10 med samo dejavnostjo. Čez tri tedne primerjava napovedi, sprotne ocene in spomina pove več kot marsikatera razlaga.

Ali je to stvar volje

Ne. In ta stavek je vreden ponovitve, ker ga bližnji težko sprejmejo.

Otopelost nagrajevalnega sistema je merljiva na ravni odziva možganov na napoved nagrade, in ne izgine, če se človek bolj potrudi hoteti. Kar se z naporom da premakniti, je vedenje — in prek vedenja postopoma tudi sistem. To ni isto kot »stisni zobe in bodi vesel«. Zakaj tovrstni nasveti ne le da ne pomagajo, ampak pogosto škodijo, sem razdelala v zapisu o tem, zakaj depresija ni žalost.

Kaj v praksi pomaga

Trije pristopi imajo dovolj dobro podporo, da jih omenim.

Prvi je načrtovanje dejavnosti neodvisno od razpoloženja — kar v strokovni literaturi imenujemo vedenjska aktivacija. Bistvo ni v tem, da si zapolniš dan, ampak da izbereš malo stvari, ki so nekoč nekaj pomenile, in jih opraviš po urniku, ne po občutku.

Drugi je delo z okušanjem: namerno podaljševanje in ubesedovanje prijetnih drobcev, ki so že tu. Zveni naivno, dokler ne vidiš, kako sistematično jih ljudje z anhedonijo spregledajo. Tretji je odnosno delo — anhedonija skoraj vedno najprej razje socialne nagrade, in prav tam se najhitreje vrne, če odnosi ostanejo živi. To je tudi razlog, da anhedonije skoraj nikoli ne obravnavam brez pogovora o partnerstvu in družini.

Kje se moja razlaga ustavi

Zdaj pa poštena stran te zgodbe.

Prvič: razlikovanje med hotenjem in ugodjem je bilo v veliki meri zgrajeno na živalskih modelih, kjer se da meriti obrazne odzive na sladko. Prenos na človeka, ki v ordinaciji reče »nič ne čutim«, ni neposreden. Marsikateri človek ima prizadeto oboje in razlikovanje mu ne pove ničesar uporabnega.

Drugič: anhedonija ni lastnina depresije. Pojavlja se pri shizofreniji, pri Parkinsonovi bolezni, pri odvisnostih, po možganski poškodbi, pri kroničnem stresu in izgorelosti in tudi kot stranski učinek zdravil. Nekateri ljudje na antidepresivih opisujejo prav čustveno otopelost; to je znan pojav, o katerem se je vredno pogovoriti s predpisovalcem, ne pa ga tiho prenašati. Več o razmerju med zdravili in terapijo sem zbrala tukaj.

Tretjič, in to je najpomembnejše: vse zgoraj je psihološka razlaga, ne pregled. Če je otopelost prišla nenadoma, če jo spremlja zmedenost, huda utrujenost ali telesni znaki, sodi najprej k zdravniku. Kdaj je psihiater ali družinski zdravnik prvi in ne zadnji korak, sem opisala v zapisu o tem, kdaj greš najprej k psihiatru.

In še nekaj, kar ni prijetno napisati: pri delu anhedonije vemo premalo. Zdravljenja, ki dobro odpravijo potrtost, na otopelost pogosto vplivajo šibkeje, in prav vztrajna anhedonija je eden boljših napovednikov, da bo potek daljši. To ni razlog za obup, je pa razlog, da človeku ne obljubljam hitrega obrata.

Kaj si zapomni

Anhedonija ni to, da ti ni nič lepo. Najpogosteje je to, da tvoja glava vnaprej ne zna več napovedati, da bo lepo — in te zato ne premakne. Ugodje je pogosto še tam, samo do njega ne prideš, ker se pot do njega ne zdi vredna.

Zato ni odgovor »počakaj, da se ti bo spet ljubilo«. Odgovor je iti kljub napovedi, pogosto in v majhnih korakih, ter preverjati, kaj je dejansko bilo. Ne zato, da si dokažeš, da ti je lepo. Zato, da se pokvarjeni kalkulator počasi umeri.

In če se ne umeri — če traja, če je otopelost prišla nenadoma ali če se ji pridruži misel, da te ne bi bilo, to ni znamenje šibkosti. Je znamenje, da to ni delo, ki ga je smiselno opravljati sam.