Boleč spolni odnos pri ženskah: kdaj k zdravniku in kdaj na terapijo

»Saj ni tako hudo. Samo malo se moram sprostiti.«

Tako si je rekla že velikokrat. Pred odnosom, med njim, po njem, ko je v kopalnici čakala, da bolečina popusti. Partnerju ni povedala vsega, ker ga ni hotela prizadeti. Zdravnici ni povedala nič, ker se ji je zdelo nerodno in ker je bila prepričana, da je težava v njej — da je preveč napeta, premalo sproščena, premalo ženska. Minilo je leto, potem dve.

Ta prizor je sestavljen, a takšne zgodbe niso redke. Boleč spolni odnos — strokovno dispareunija — je ena tistih težav, o katerih se molči dlje, kot bi bilo treba. V tem zapisu bom razložila, zakaj je prvi naslov vedno zdravnik, kako se v bolečino lahko vplete krog strahu in napetosti, kaj pri tem pomeni partner in kje je lahko v pomoč psihoterapija. In takoj na začetku: nisem seksologinja ne spolna terapevtka. Ta zapis ne nadomešča pregleda.

Pogostejše, kot se govori

Velika britanska raziskava spolnega zdravja Natsal-3, katere podatke so analizirali Kirstin Mitchell in sodelavci, je pokazala, da je 7,5 % spolno aktivnih žensk v zadnjem letu doživljalo bolečino ob spolnem odnosu, ki je trajala vsaj tri mesece. To pomeni približno vsako trinajsto žensko. Bolečina je bila pogosto povezana z drugimi spolnimi težavami, s slabšim počutjem in z izogibanjem spolnosti.

Če te torej boli, nisi izjema. Si ena od mnogih, ki o tem večinoma ne govorijo. In ker o tem ne govorijo, vsaka zase misli, da je edina.

Bolečina se lahko pokaže ob vhodu v nožnico, globlje v medenici ali pa šele po odnosu, kot pekoč ali topel občutek, ki traja ure. Lahko je nova ali pa je prisotna, odkar pomniš. Lahko se pojavi samo ob odnosu ali tudi ob vstavljanju tampona ali ginekološkem pregledu. Vse te razlike so za zdravnika pomembne, zato si jih je dobro zapomniti ali zapisati.

Najprej ginekolog — vedno

To je najpomembnejši stavek tega zapisa: boleč spolni odnos je najprej razlog za obisk pri ginekologu. Ne zato, ker bi bila bolečina »samo telesna«, ampak zato, ker ima pogosto vzrok, ki ga je mogoče najti in zdraviti. Nekaj možnih vzrokov, ki jih zdravnik preveri:

• Okužbe nožnice ali sečil, ki povzročajo pekoč in boleč občutek.
• Suhost in tanjša sluznica — na primer med dojenjem ali v obdobju okrog menopavze, ko je estrogena manj.
• Endometrioza, pri kateri tkivo, podobno sluznici maternice, raste zunaj nje. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da prizadene približno desetino žensk v rodni dobi. Pogosto povzroča globoko bolečino ob odnosu in boleče menstruacije.
• Vulvodinija — dolgotrajna bolečina v predelu zunanjega spolovila, ki nima očitnega vidnega vzroka. Najpogostejša oblika je bolečina ob dotiku vhoda v nožnico.
• Kožne bolezni spolovila, brazgotine po porodu ali operacijah in napetost mišic medeničnega dna.

Mnoge od teh stanj je mogoče zdraviti ali vsaj pomembno omiliti. Zato je škoda, da ženske pogosto čakajo leta, preden spregovorijo. Če je bolečina nastala po porodu, je več o tem obdobju v zapisu Spolnost po rojstvu otroka: zakaj se vrne počasneje, kot pričakujeta.

Ko izvidi niso jasni

Včasih pregled ne pokaže ničesar očitnega. Takrat je zelo lahko slišati — ali si sama reči —, da je »vse v glavi«. Ni. Bolečina, za katero na prvi pogled ni najdenega vzroka, je še vedno resnična bolečina. Vulvodinija in endometrioza sta znani po tem, da ju pogosto dolgo ne prepoznajo.

Če čutiš, da te niso slišali, imaš pravico do drugega mnenja. Pomaga, če na pregled prineseš zapis: kje boli, kdaj, kako dolgo, kaj olajša. Kaj se dogaja, ko izvidi pokažejo, da je vse v redu, telo pa vseeno boli, sem opisala v zapisu »Izvidi so v redu, pa me vseeno boli«: kaj psihoterapija ve o psihosomatiki; kratka razlaga je v bazi znanja pod psihosomatika.

V uradni psihiatrični klasifikaciji DSM-5 sta se boleč spolni odnos in vaginizem leta 2013 združila v eno kategorijo — motnjo genitalno-medenične bolečine in penetracije. Razlog je bil prav v tem, da se v praksi pogosto prepletata: bolečina, pričakovanje bolečine in nehotena napetost mišic. O vaginizmu, pri katerem telo reče ne, čeprav si želiš reči da, več v zapisu Vaginizem: ko telo reče ne, čeprav ti rečeš da.

Krog bolečina–strah–napetost

Tu pride na vrsto del, ki ga dobro poznamo tudi pri drugih vrstah dolgotrajne bolečine. Johan Vlaeyen in Steven Linton sta opisala model strahu in izogibanja: ko nekaj večkrat boli, se telo in misli začnejo pripravljati na bolečino, še preden pride. Katarina Thomtén in Steven Linton sta ta model prenesla na bolečino pri spolnosti.

Krog gre nekako takole. Bolečina ob odnosu vzbudi strah, da bo bolelo spet. Ob naslednjem dotiku se pojavijo misli »spet bo hudo« ali »ne bom zdržala« — temu rečemo katastrofiziranje. Strah napne mišice medeničnega dna in zmanjša vzburjenost, zato je manj vlažnosti in več trenja. Odnos zaboli še bolj. In ker boli, se mu začneš izogibati — pa ne le odnosu, ampak vsakemu dotiku, ki bi morda vodil k njemu.

Izogibanje kratkoročno pomaga — ne boli. Dolgoročno pa krog utrdi: telo se nauči, da je bližina nevarna, in strah se razširi. Več o tem, kako deluje izogibanje, najdeš v bazi znanja. Mehanizem je zelo podoben tistemu, ki ga opisujem v zapisu Strah pred strahom: kako se panika nauči vračati — le da se tu telo ne boji panike, ampak bolečine.

Pomembno: ta krog ne pomeni, da si bolečino »ustvarila sama«. Pogosto se začne s povsem telesnim vzrokom — okužbo, porodno poškodbo, suhostjo. Krog pojasni, zakaj bolečina včasih ostane tudi potem, ko je prvotni vzrok že zdravljen.

Sram, ki naredi tišino

Ženske, ki doživljajo bolečino ob odnosu, pogosto ne nosijo le bolečine. Nosijo tudi sram — da niso »normalne«, da partnerju ne morejo dati, kar si želi, da je z njimi nekaj narobe. Ta sram je včasih težji od same bolečine, ker ženski zapre usta: pred partnerjem, pred zdravnikom, pred prijateljicami.

O tem, kako sram deluje in zakaj šepeta prav to, sem pisala v zapisu Sram: čustvo, ki šepeta »z mano je nekaj narobe«. Tu bom dodala le to: sram živi od tišine. Ko ga izrečeš nekomu, ki se odzove s spoštovanjem, izgubi del svoje moči. Ginekolog, ki te mirno posluša, je lahko prvi tak človek.

Sram ima pogosto tudi zgodovino. Če si odraščala v družini, kjer se o telesu in spolnosti ni govorilo ali se je govorilo s posmehom ali strogostjo, je še toliko težje besede najti zdaj. To ni tvoja krivda. Je nekaj, kar si prinesla s sabo, in nekaj, kar se da počasi preoblikovati.

Vloga partnerja

Partner je v tej zgodbi skoraj vedno prisoten, tudi kadar o tem ne govorita. In njegov odziv je pomembnejši, kot si mislita oba.

Natalie Rosen, Sophie Bergeron in sodelavke so pri ženskah z bolečino ob vhodu v nožnico raziskovale, kako se nanjo odzivajo partnerji. Ugotovile so, da so odzivi, ki ženske pretirano varujejo in se bolečini skupaj izogibajo — na primer pretirana zaskrbljenost ali takojšnja prekinitev vsake bližine —, povezani z več bolečine. Odzivi, ki spodbujajo prilagajanje — nežnost, pohvala, iskanje drugih oblik bližine, ki ne bolijo —, pa so bili povezani z manj bolečine in večjim spolnim zadovoljstvom. Tudi sovražni odzivi, jeza ali očitki, so bili povezani z več bolečine.

Iz tega ne sledi, da je partner kriv za bolečino. Sledi, da je lahko del poti iz nje. Takole bi se lahko slišal prvi pogovor (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Moram ti nekaj povedati. Že dolgo me boli, ko sva skupaj.«
»Zakaj mi nisi povedala prej?«
»Ker sem se bala, da boš razočaran. Ali da boš mislil, da te nočem.«
»Nočem, da te boli. Ampak hočem biti s tabo.«
»Tudi jaz. Samo ne vem več, kako.«
»Potem greva to iskat skupaj. Najprej k zdravniku?«

V tem pogovoru partner naredi dve stvari hkrati: ne zanika bolečine in ne odide iz bližine. To je točno tisto, kar raziskave opisujejo kot podporni odziv. Ni treba, da je popoln. Dovolj je, da ostane.

Kaj pomaga

Boleč spolni odnos se najbolje zdravi, kadar se ukvarjamo s telesom, z doživljanjem in z odnosom hkrati. Pogosto to pomeni več strokovnjakov:

• Ginekolog poišče in zdravi telesne vzroke ter po potrebi napoti naprej.
• Fizioterapevt za medenično dno pomaga pri napetosti mišic in pri učenju sproščanja.
• Specialist za spolno medicino (seksolog) se ukvarja s spolnimi motnjami in bolečino kot celoto.
• Psihoterapija — individualna ali za pare — lahko pomaga pri strahu, sramu, zgodovini in pri tem, kako se par pogovarja.

Sophie Bergeron in sodelavci so v randomizirani raziskavi primerjali kognitivno-vedenjsko terapijo za pare z lokalnim zdravilom pri ženskah z bolečino ob vhodu v nožnico. Ženske so se izboljšale v obeh skupinah, pristop s parom pa se je pokazal kot vsaj enakovredna možnost — kar pove, da odnos ni le kulisa bolečine, ampak lahko postane del zdravljenja.

Kje je prostor za terapijo za pare

V terapiji za pare intimnost ni ločena tema, ampak del celote: kako si partnerja zaupata, kako govorita o tem, kar boli, ali se lahko drug drugemu pokažeta ranljiva. Boleč odnos pogosto prinese v par tišino, ki se razširi daleč iz spalnice. Eden se umakne, da ne bi bil vsiljiv. Drugi se umakne, da ne bi razočaral. Čez nekaj časa se ne dotikata več niti v kuhinji.

Na srečanjih lahko pogledamo prav to: kako se je tišina naselila med vaju, kaj vsak od vaju v njej sliši in kaj pogreša. V relacijski družinski terapiji, v kateri se izobražujem, pogosto pogledamo tudi, kaj sta vsak iz svoje družine prinesla o telesu, bližini in o tem, ali se o težavah sme govoriti. Kako se par pogovarja, kadar sta si želji neusklajeni, sem opisala v zapisu Ko spolne želje niso usklajene: spolnost v dolgem odnosu.

Česar terapija za pare ne naredi: ne postavlja diagnoz in ne zdravi telesnih vzrokov. Za to so ginekolog, fizioterapevt in specialist za spolno medicino.

Vaja: pogovor zunaj spalnice

Ta vaja ni namenjena spolnosti, ampak pogovoru o njej. Naredita jo na sprehodu ali za kuhinjsko mizo — nikoli v postelji.

1. Izberita miren trenutek, ko nobeden od vaju ni utrujen ali užaljen. Pred začetkom nekajkrat počasi vdihnita in podaljšano izdihnita — v bazi znanja je opisano dihanje s podaljšanim izdihom.
2. Tista, ki jo boli, pove eno stvar, ki si jo želi, da bi partner vedel. Brez opravičevanja. »Želim si, da bi vedel, da …«
3. Partner jo s svojimi besedami povzame, ne da bi takoj predlagal rešitev: »Slišim, da …« Šele potem pove eno svojo stvar.
4. Skupaj zapišita tri oblike bližine, ki zdaj ne bolijo in so obema prijetne. Te naj bodo ta teden dovoljene brez pričakovanja, da vodijo k odnosu.
5. Dogovorita se za en konkreten korak — na primer, kdo bo poklical ginekologa in kdaj. Če je to že narejeno, kdaj se o tem spet pogovorita.

Kje to ne velja

Nekaj omejitev, ki so pomembne.

Ni vsaka bolečina krog strahu. Če bolečina traja, se spreminja ali jo spremljajo krvavitve, izcedek ali vročina, je to nujno za zdravnika — ne za vajo ali pogovor. Psihološki modeli ne smejo nikoli postati razlog, da se telesni vzrok spregleda.

Ni vsak par prava pot. Če bolečino spremlja pritisk, da »moraš«, če partner zahteva odnos kljub bolečini ali te sili, to ni težava komunikacije, ampak nasilje. V takem primeru terapija za pare ni primerna pomoč. Pokliči SOS telefon za ženske in otroke žrtve nasilja na 080 11 55, v nevarnosti pa policijo na 113 ali 112.

Ni vedno odnos tisti, ki potrebuje pomoč. Včasih bolečino spremljajo spomini na zlorabo ali travmatičen porod. Takrat je morda najprej potrebna individualna terapija, kjer je prostor samo zate.

Ne obstaja hitra rešitev. Zdravljenje pogosto traja mesece. Napredek ni raven — so dobri in slabši tedni. To ni znak, da ne deluje.

Kaj si zapomni

• Boleč spolni odnos je pogost — v britanski raziskavi ga je doživljalo 7,5 % spolno aktivnih žensk — in ni nekaj, kar bi bilo treba prenašati.
• Prvi naslov je vedno ginekolog: okužbe, suhost, endometrioza, vulvodinija in drugi vzroki se dajo pogosto zdraviti.
• Bolečino lahko ohranja krog bolečina–strah–napetost–izogibanje, tudi ko je prvotni vzrok že zdravljen.
• Partnerjev odziv šteje: nežnost in iskanje drugih oblik bližine pomagata bolj kot pretirano varovanje ali očitki.
• Najbolje deluje sodelovanje več strokovnjakov — psihoterapija pregleda nikoli ne nadomesti.