EMDR terapija: kako deluje in za koga je primerna

»Prijateljica pravi, da so ji s premikanjem oči v nekaj srečanjih izbrisali prometno nesrečo. Je to res? Bi to delovalo tudi pri meni?«

To vprašanje slišim pogosteje, kot bi pričakovala. Včasih ga postavi nekdo, ki ga po letih še vedno strese škripanje zavor. Včasih nekdo, ki je prebral članek o čudežni metodi, in malo upa, malo pa sumi, da gre za hokus pokus. In včasih nekdo, ki je že poskusil marsikaj in si želi samo, da bi nekdo končno povedal po pravici: kaj ta stvar je, kako deluje in ali je zanj.

Takoj na začetku povem, kje stojim. Sem stažistka zakonske in družinske terapije pod supervizijo in izobražujem se v relacijski družinski terapiji. EMDR ne izvajam in ga tudi ne bom predstavljala, kot da bi ga. V tem zapisu bom skušala razložiti, kaj o EMDR vemo iz raziskav, kako poteka, za koga je dobro podprt in kdaj je bolje začeti drugje — ter kako poiskati nekoga, ki je za to res usposobljen.

Kaj EMDR je in česa ne obljublja

Kratica EMDR pomeni Eye Movement Desensitization and Reprocessing, po slovensko desenzitizacija in ponovna predelava s pomočjo očesnih gibov. Je strukturirana psihoterapevtska metoda, namenjena predvsem obravnavi posledic travmatičnih doživetij. Človek se na kratko osredotoči na boleč spomin, hkrati pa sledi dvostranskemu dražljaju: najpogosteje terapevtovim prstom, ki se premikajo levo in desno, včasih tudi izmeničnim tapom po rokah ali zvokom v slušalkah. Kratko razlago najdeš tudi v bazi znanja pod geslom EMDR.

EMDR ne izbriše spomina. To je morda najpomembnejši popravek k zgodbam, ki krožijo. Po uspešni obravnavi se človek dogodka še vedno spominja — ve, kaj se je zgodilo, lahko o tem pripoveduje. Spremeni pa se to, kako spomin učinkuje: ne udari več v telo s polno silo, ne vrača ga v tisti trenutek, kot da se dogaja zdaj. Iz žive rane postane brazgotina. To ni malo. A ni pozaba.

Zakaj je to sploh pomembno vprašanje? Ker je travmatičnih doživetij veliko več, kot si mislimo. V obsežni raziskavi Svetovne zdravstvene organizacije, ki je zajela ljudi iz 24 držav, je približno 70 odstotkov vprašanih poročalo, da so v življenju doživeli vsaj en dogodek, ki ga stroka šteje za travmatičnega. Posttravmatsko stresno motnjo pa je v življenju razvilo le okrog 4 odstotke vseh vprašanih. Večina ljudi se torej po hudem dogodku sčasoma sama opomore. Pri manjšini pa spomin obtiči — in prav za te ljudi so bile metode, kot je EMDR, razvite. Več o tem, kaj je posttravmatska stresna motnja, najdeš v bazi znanja.

Od sprehoda v parku do mednarodnih smernic

Zgodba o nastanku EMDR je skoraj preveč lepa, da bi bila resnična, a jo je avtorica sama večkrat opisala. Ameriška psihologinja Francine Shapiro je leta 1987 med sprehodom opazila, da so neprijetne misli, ki so jo spremljale, izgubile ostrino, medtem ko so njene oči hitro švigale sem in tja. To je začela preizkušati na sebi, nato na prostovoljcih, leta 1989 pa je objavila prvo študijo z ljudmi, ki so imeli travmatične spomine.

Stroka je bila na začetku upravičeno skeptična. Metoda, ki jo odkriješ na sprehodu in ki temelji na premikanju oči, zveni kot nekaj, kar se lepo prodaja, a slabo prestane preverjanje. V devetdesetih letih je bilo okoli EMDR veliko burnih razprav, nekateri kritiki so jo imeli za modno muho. Toda metoda je bila nato preizkušena v številnih nadzorovanih raziskavah, Shapirova pa jo je razvila v natančen protokol z osmimi fazami.

Leta 2013 je Svetovna zdravstvena organizacija v svojih smernicah za obravnavo stanj, povezanih s stresom, EMDR priporočila kot eno od dveh psihoterapevtskih metod za posttravmatsko stresno motnjo pri otrocih, mladostnikih in odraslih — ob travmi usmerjeni kognitivno-vedenjski terapiji. Podobno ga priporočajo tudi nekatere nacionalne smernice, na primer britanske smernice NICE. Od modne muhe do mednarodnega priporočila je torej trajalo približno četrt stoletja raziskav.

Osem faz: kako EMDR poteka

Ljudje si EMDR pogosto predstavljajo kot nekaj, kar se zgodi takoj: sedeš, terapevt maha s prsti, spomin izgine. V resnici je premikanje oči le en del precej daljšega postopka. Protokol ima osem faz in prve dve — ki se jih ne opazi, ker v njih ni nič dramatičnega — sta pogosto odločilni.

V prvi fazi terapevt spozna človekovo zgodovino in skupaj izbereta, s čim bosta delala: kateri spomini so v ozadju današnjih težav, kaj se sproža v sedanjosti in kaj bi rad, da bi bilo drugače. V drugi fazi se človek nauči, kako se umiriti, kadar ga čustva preplavijo, in izve, kaj ga čaka. To ni formalnost. Kdor nima načina, da se vrne v ravnovesje, ne bi smel začeti odpirati najtežjih spominov.

V tretji fazi se spomin natančno »izmeri«: katera slika je najhujša, katera negativna misel o sebi je povezana z njim (na primer »nemočna sem« ali »jaz sem kriv«), katero čustvo se pojavi, kje v telesu ga človek čuti in kako močna je stiska na lestvici od 0 do 10. Izbere se tudi misel, ki bi jo človek o sebi raje verjel. Šele v četrti fazi pride na vrsto tisto, kar vsi poznajo: kratki nizi dvostranskih dražljajev, med katerimi človek ostaja pri spominu, nato pa pove, kaj se je pojavilo. Lahko je to nova podoba, drug spomin, telesni občutek ali nič posebnega. Terapevt ne razlaga in ne interpretira, samo usmerja naslednji niz.

Ko stiska upade, sledijo še vgradnja bolj resnične misli o sebi, pregled telesa in zaključek, ki poskrbi, da človek ne odide s srečanja razglašen. Na naslednjem srečanju pa terapevt v ponovni oceni preveri, kaj se je vmes spremenilo.

Zakaj bi premikanje oči sploh pomagalo?

To je vprašanje, pri katerem je dobro biti pošten: natančnega odgovora še nimamo. Obstaja več razlag, med katerimi se stroka še ni dokončno odločila.

Najbolje raziskana je razlaga z delovnim spominom. Delovni spomin je nekakšna miza, na kateri možgani v danem trenutku držijo podatke — in ta miza je majhna. Ko človek hkrati obuja boleč spomin in sledi gibajočim se prstom, si obe nalogi delita prostor. Spomin zato ne more biti tako živ, barvit in čustveno nabit kot sicer. Raziskovalca Marcel van den Hout in Iris Engelhard sta v vrsti poskusov pokazala, da se po takem obujanju spomin pozneje zdi manj živ in manj neprijeten. Ko se spomin »shrani nazaj«, se shrani v nekoliko oslabljeni obliki.

Druga razlaga poudarja ponovno predelavo: travmatični spomin naj bi bil shranjen ločeno, nepovezan z drugimi spomini in z znanjem, ki ga ima človek danes. Med EMDR naj bi se povezal z njimi — tako, da človek ne le razume, ampak tudi telesno začuti, da je stvar mimo in da ni bil kriv. Tretja razlaga pa pravi, da so ključne preprosto sestavine, ki jih ima EMDR skupne z drugimi uspešnimi metodami za travmo: varen odnos, postopno soočanje s spominom in nova perspektiva nanj.

Prav ta tretja možnost je sprožila največ razprav. Če je bistvo v soočanju s spominom, ali so premiki oči sploh potrebni? Raziskave so tu dale različne odgovore. Starejša metaanaliza Davidsona in Parkerja iz leta 2001 ni našla jasnega dodatnega učinka očesnih gibov. Novejša metaanaliza Leeja in Cuijpersa iz leta 2013 pa je pokazala, da očesni gibi dodatno zmanjšajo živost in neprijetnost spominov — tako v kliničnih kot v laboratorijskih raziskavah. Vprašanje torej ni zaprto, a danes je težje trditi, da so premiki oči zgolj okras.

Kaj kažejo raziskave o učinkovitosti

Za posttravmatsko stresno motnjo je EMDR ena najbolj raziskanih metod in mednarodne smernice ga uvrščajo med priporočene. V primerjavah s travmi usmerjeno kognitivno-vedenjsko terapijo se pogosto izkaže za približno enako učinkovitega. To je pomembno, ker pomeni, da EMDR ni »boljša« ali »hitrejša« pot za vse, ampak ena od dobro podprtih poti — za nekatere ljudi bolj sprejemljiva, ker jim ni treba podrobno pripovedovati, kaj se je zgodilo, ali opravljati domačih nalog med srečanji.

Dokazi so najmočnejši pri ljudeh z enkratnim travmatičnim dogodkom pri odraslih: prometna nesreča, napad, nenadna izguba, travmatičen porod. Pri kompleksni travmi, ki se je ponavljala leta in pogosto v otroštvu, je slika bolj zapletena. EMDR se uporablja tudi tam, a običajno z daljšo pripravo in v okviru širše obravnave. Za druge težave — depresijo, tesnobo, kronično bolečino, odvisnosti — obstajajo raziskave in obetavni rezultati, a dokazi so precej skromnejši kot pri posttravmatski stresni motnji. Kadar ti kdo obljublja, da bo EMDR rešil skoraj vse, je to dober razlog za previdnost.

Še nekaj je vredno vedeti. Učinkovitost v raziskavah ne pomeni, da bo vsak posameznik začutil enako izboljšanje. Pri delu ljudi se simptomi močno zmanjšajo, pri nekaterih manj, nekateri terapijo opustijo. To velja za vse metode za travmo, ne le za EMDR. In prav zato ima izbira — metode, terapevta in trenutka — pravo težo.

Za koga je primeren in kdaj je potrebna previdnost

EMDR je najbolj smiseln takrat, ko ima težava jasno tarčo: spomin ali več spominov, ki se vsiljujejo, se vračajo v nočnih morah ali se sprožijo ob vsakdanjih stvareh — zvoku, vonju, prizoru. Ko človek ve, »od kod« prihaja stiska, in ko ima v sedanjosti dovolj stabilno življenje, da lahko prenese, da se bo med obravnavo nekaj časa počutil slabše, preden se bo počutil bolje.

Previdnost je potrebna, kadar je nevarnost še prisotna — kadar človek še živi z nekom, ki ga ogroža, ali je v okolju, kjer se travma ponavlja. Takrat je prva naloga varnost, ne predelava spominov. Podobno velja pri izraziti disociaciji, ko človek izgublja stik s sabo ali časom, pri aktivni odvisnosti in pri hudi življenjski krizi. To ne pomeni, da EMDR nikoli ne pride v poštev, ampak da so na vrsti najprej drugi koraki. Kako presoditi, kdaj je pravi trenutek za obravnavo travme, sem podrobneje pisala v zapisu Kdaj je čas za obravnavo travme in kdaj še ne.

Če imaš misli, da bi si kaj naredil, ali čutiš, da stiske ne zmoreš več nositi, ne čakaj na nobeno metodo. Pokliči Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (vsak dan od 19.00 do 7.00) ali Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (24 ur na dan). Kadar si v neposredni nevarnosti, pokliči 112. Če doživljaš nasilje, je na voljo SOS telefon za ženske in otroke žrtve nasilja, 080 11 55.

Kako izbrati terapevta za EMDR

EMDR ni tehnika, ki bi se je dalo naučiti iz videoposnetka ali na enodnevni delavnici. Terapevt potrebuje temeljno psihoterapevtsko izobrazbo in poleg nje posebno usposabljanje za EMDR s supervizijo. V Evropi usposabljanja in certificiranje usklajuje združenje EMDR Europe. Ko iščeš terapevta, je povsem na mestu vprašati:

• kje in kdaj je opravil usposabljanje za EMDR in ali je pri delu supervidiran;
• kakšne izkušnje ima z vrsto težav, s katero prihajaš;
• kako bo potekala priprava in kaj se zgodi, če te med predelavo preplavi;
• kaj naredi, če EMDR pri tebi ne bo deloval.

Dober terapevt bo na ta vprašanja odgovoril mirno in konkretno, brez obljub o številu srečanj, po katerem bo »vse rešeno«. Takole bi lahko zvenel del pogovora pri prvem srečanju (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Želim samo, da mi to izbrišete. Da ne bom več videla tistega avta.«
»Razumem, da si želiš, da bi izginilo. Povedati ti moram po pravici: spomin bo ostal. Upam pa, da bo nehal ravnati s tabo, kot da se dogaja zdaj.«
»Kaj pa, če me med tem preplavi?«
»Zato najprej nekaj srečanj ne bova odpirala spomina. Naučila se bova, kako se vrneš sem, v sobo, kadar postane preveč. Ko boš to znala, se boš lahko odločila, ali greva naprej.«
»Odločim se jaz?«
»Ti. Lahko me tudi kadar koli ustaviš.«

Prav ta zadnji stavek je pomemben. Pri travmi je človek pogosto izgubil izbiro in nadzor. Dobra obravnava — z EMDR ali brez njega — mu ju postopoma vrača.

Kje sem jaz v tej zgodbi

Ker sem v zakonski in družinski terapiji, me pri travmi najbolj zanima, kaj se z njo zgodi v odnosih: kako vpliva na partnerstvo, starševstvo, na to, kako blizu si kdo upa priti. Travma se redko konča pri enem človeku. Ko nekdo ponoči ne spi zaradi nočnih mor, ko se umakne ob vsakem dotiku, ko burno reagira na nekaj, kar partner doživi kot malenkost, nosi posledice cela družina.

Pri tem lahko pomagam ubesediti, kaj se dogaja, razumeti vzorce in poiskati načine, kako se v odnosu ponovno počutiti varno. Ne izvajam pa EMDR in ne obravnavam posttravmatske stresne motnje z metodami, za katere nisem usposobljena. Če pri komer koli opazim, da bi mu koristila specializirana obravnava travme, mu to povem in mu pomagam razmisliti, kam se obrniti. Včasih gre lahko oboje vzporedno: posamezna obravnava travme pri enem terapevtu in delo na odnosu pri drugem.

Tudi telo ima pri travmi svojo besedo. O tem, kako se travma zapiše v telesno doživljanje, sem pisala v zapisu Kako travma ostane zapisana v telesu — in kako jo telo lahko spusti, o pristopih, ki gredo v obravnavi prek telesa, pa v zapisu Somatske metode pri travmi: delo, ki gre prek telesa.

Vaja za danes: mirni kraj

Ta vaja ni EMDR in ni obravnava travme. Je preprosta vaja za umirjanje, ki jo v podobni obliki uporabljajo številni pristopi — tudi EMDR v fazi priprave. Namenjena je temu, da imaš v sebi prostor, kamor se lahko za trenutek umakneš, kadar postane preveč. Ne uporabljaj je za obujanje težkih spominov; če se med njo pojavijo, se vrni k dihu in odpri oči.

1. Izberi kraj. Resničen ali izmišljen, kjer se počutiš mirno in varno. Ni treba, da je idiličen: lahko je tvoja kuhinja ob nedeljskem jutru. Če ti noben kraj ne pride na misel, je to tudi v redu — lahko si ga sestaviš postopoma.
2. Napolni ga s čutili. Kaj vidiš? Kaj slišiš? Kakšna je temperatura zraka, kaj čutiš pod nogami, je kaj vonja? Vzemi si za vsako čutilo nekaj vdihov.
3. Opazi telo. Kje v telesu čutiš, da si na mirnem kraju? Morda se ramena malo spustijo ali se dih podaljša. Samo opazi, ničesar ne popravljaj.
4. Daj mu besedo. Izberi eno besedo, ki ta kraj povzame, na primer »morje« ali »kuhinja«. Z njo boš pozneje lažje priklical občutek.
5. Vrni se. Odpri oči, poglej po prostoru, poimenuj tri predmete, ki jih vidiš. Vajo ponavljaj nekaj dni, ko si miren — tako bo dosegljiva tudi takrat, ko ne boš.

Če želiš še nekaj podobnih orodij, poglej vajo ozemljitev 5–4–3–2–1 v bazi znanja.

Kje EMDR ni odgovor

Ker je EMDR dobro raziskan in ima privlačno zgodbo, ga je lahko precenjevati. Zato nekaj mej.

Ni vsaka težka izkušnja travma, ki bi jo bilo treba »predelati«. Večina ljudi se po hudem dogodku sčasoma opomore brez posebne obravnave. Prve tedne po dogodku so nespečnost, vsiljivi spomini in razdražljivost pogosto normalen odziv, ne bolezen. Prenagljeno »terapiranje« tik po dogodku ni nujno v pomoč. Če pa se simptomi po nekaj tednih ne umirjajo ali se slabšajo, je čas za pogovor s strokovnjakom.

Ni vsaka stiska vezana na spomin. Če je težava v odnosu, ki traja zdaj, v življenjski situaciji, ki se ne spremeni, ali v vzorcih, ki so se oblikovali počasi, brez enega samega dogodka, EMDR ni naravna prva izbira. Takrat je pogosto bolj smiseln pogovor o tem, kaj se dogaja, kako se ponavlja in kaj bi lahko bilo drugače.

Ni edina dobra metoda. Travmi usmerjena kognitivno-vedenjska terapija, kognitivna procesna terapija in podaljšano izpostavljanje so prav tako dobro podprte. Zakaj približevanje strahu deluje bolje od izogibanja, sem opisala na primeru panike v zapisu Izpostavljanje: zakaj se je paniki treba približati, ne izogniti. Kar nekomu ustreza bolje, je odvisno od njega: od tega, koliko želi govoriti, koliko domačega dela je pripravljen opraviti, s katerim terapevtom se počuti varno. Raziskave o psihoterapiji ves čas znova kažejo, da je odnos s terapevtom eden najmočnejših napovednikov izida — pri vseh metodah.

In ni bližnjica mimo bolečine. Kdor upa, da bo z EMDR travmo obšel, se lahko razočara. Med obravnavo se človek s spominom sreča — v manjših, bolj obvladljivih odmerkih, a sreča se. Zakaj trpljenje samo po sebi ne krepi, sem razložila v zapisu »Kar te ne ubije, te okrepi« — zakaj to pri travmi ne drži. Predelava ni enaka trpljenju; je trpljenje, ki ga nekdo spremlja in ki se izteče.

Kaj si zapomni

• EMDR je strukturirana metoda z osmimi fazami; premikanje oči je le en njen del.
• Spomina ne izbriše, ampak mu vzame silo: iz žive rane postane brazgotina.
• Za posttravmatsko stresno motnjo ga priporočajo mednarodne smernice, tudi Svetovne zdravstvene organizacije — kot eno od dobro podprtih metod, ne kot edino.
• Kadar nevarnost še traja ali je stiska huda, sta najprej na vrsti varnost in stabilizacija.
• Terapevta za EMDR izberi po usposobljenosti in po tem, ali se ob njem počutiš varno.