Specifične fobije: ko veš, da je strah pretiran, pa ne pomaga

»Vem, da mi nič ne more. Manjši je od mojega nohta. In vseeno sem sinoči spala na kavču, ker je bil na stropu spalnice pajek.«

Tak stavek skoraj vedno pride s smehom, ki ni čisto smeh. Človek, ki ga izreče, je običajno povsem razumen: vodi oddelek, vozi po avtocesti, vzgaja otroke, plačuje položnice. In potem je tu ena stvar — pajek, igla, dvigalo, pes, rob balkona — ob kateri ves ta razum odpove. Najhuje pri tem ni strah sam. Najhuje je, da veš, da je pretiran, in ti to vedenje čisto nič ne pomaga.

V tem zapisu bi rada razložila, kaj je fobija, zakaj se je ne da pregovoriti, kako jo izogibanje po tihem hrani in zakaj je izpostavljanje zdravljenje prvega izbora. Povedala bom tudi, kdo ga izvaja — in kje je pri tem moje mesto.

Strah, ki je, in fobija, ki ni samo strah

Strah je koristno čustvo. Če te na gozdni poti ustavi šumenje v listju, je to natanko tisto, za kar ga imamo. O specifični fobiji stroka govori šele takrat, ko se zbere več stvari hkrati: strah je vezan na točno določen predmet ali situacijo, pojavi se skoraj vsakič in skoraj takoj, je očitno nesorazmeren z resnično nevarnostjo, traja vsaj pol leta in — to je odločilno — človeka ovira ali mu povzroča resno stisko. Tako jo opisuje ameriški diagnostični priročnik DSM-5.

Zadnji pogoj je pomembnejši, kot se zdi. Kač se boji zelo veliko ljudi, a kdor živi v središču Ljubljane in mu ob misli na modrasa ni prijetno, zaradi tega še nima fobije. Fobija se začne tam, kjer strah začne odločati namesto tebe: kam greš na dopust, v katero nadstropje se vseliš, ali greš na odvzem krvi, ali sprejmeš službo, do katere vodi dvigalo.

Besedica »specifična« pove, da je strah ozek. To fobijo loči od tesnobe, ki se razleze čez vse življenje, in od paničnih napadov, ki pridejo navidez od nikoder. Človek s fobijo je lahko mesece povsem miren — dokler ne sreča svoje ene stvari.

Kako pogosta je

Pogostejša, kot bi sklepal po tem, kako malo se o njej govori. Klaas Wardenaar in sodelavci so leta 2017 analizirali ankete Svetovne zdravstvene organizacije iz 22 držav in ocenili, da merila za specifično fobijo vsaj enkrat v življenju izpolni približno 7,4 odstotka ljudi. Pri ženskah je pogostejša kot pri moških, začne pa se praviloma zgodaj, pogosto že v otroštvu.

Ob tej številki se mi zdita pomembni dve stvari. Prva: gre za eno najpogostejših tesnobnih motenj, torej zagotovo nisi edini v svoji ulici. Druga: ljudje s fobijo pomoč poiščejo razmeroma redko. Razlog je razumljiv. Dokler se da stvari izogniti, se zdi cena majhna, in sram, da te je strah »take neumnosti«, je pogosto večji od strahu samega.

Pet skupin, v katere jih razvrščamo

Fobij je po predmetu toliko, kolikor je stvari na svetu, a stroka jih razvršča v pet skupin. Razvrstitev ni sama sebi namen: skupine se razlikujejo po tem, kdaj se navadno začnejo, kako se telo odzove in na kaj je treba paziti pri obravnavi.

Tretja skupina si zasluži posebno opombo. Pri večini fobij srce pospeši in krvni tlak naraste. Pri strahu pred krvjo, iglami in poškodbami pa tlak po začetnem skoku pogosto naglo pade, zato človek prebledi in lahko omedli. To ni šibkost in ni pretiravanje, ampak drugačen telesni odziv, ki zahteva tudi nekoliko drugačen pristop. Strokovnjak pri tej skupini izpostavljanju običajno doda tehniko napenjanja mišic, ki jo je opisal švedski psiholog Lars-Göran Öst.

Dve fobiji iz četrte in pete skupine imata na blogu svoj zapis, ker odpirata še druga vprašanja: Strah pred letenjem: kaj se dogaja in kaj pomaga ter Emetofobija: strah pred bruhanjem, o katerem se redko govori.

Od kod pride

Prvo vprašanje je skoraj vedno: »Kaj se mi je zgodilo, da sem tak?« Včasih odgovor obstaja. Pes te je pri petih podrl na tla, na letalu si doživel hudo turbulenco, pri odvzemu krvi ti je postalo slabo. Psiholog Stanley Rachman je že v sedemdesetih letih opisal tri poti, po katerih se strahu naučimo: z neposredno slabo izkušnjo, z opazovanjem drugih in z informacijami. Druga pot je v družinah zelo pogosta. Otrok, ki gleda mamo, kako ob osi otrpne in zbeži iz kuhinje, se ne nauči ničesar o osah, nauči pa se veliko o tem, kako nevarne so.

Zelo veliko ljudi pa se nobenega takega dogodka ne spomni — in to je povsem običajno. Strahovi niso naključno razporejeni. Martin Seligman je leta 1971 opozoril, da se ljudje neprimerno lažje naučimo strahu pred kačami, pajki, višino in temo kot pred vtičnicami ali avtomobili, čeprav so slednji danes precej nevarnejši. Sklepal je, da smo na nekatere strahove evolucijsko »pripravljeni«. K temu se pridruži še temperament: nekateri otroci se rodijo z občutljivejšim alarmom, in fobije se v družinah pojavljajo pogosteje, kot bi pričakovali po naključju.

Dobra novica je, da za zdravljenje vzroka ni treba najti. Fobija se ne vzdržuje s tem, kako je nastala, ampak s tem, kaj z njo počneš danes.

Zakaj ti razum ne pomaga

Tu je jedro tistega neprijetnega občutka, da si »neumen«. Nisi. Strah in vedenje o strahu nastajata v različnih delih možganov in po različno hitrih poteh. Amigdala, ki sproža alarm, dobi grobo sliko dražljaja prej, kot jo možganska skorja utegne natančno pregledati. Ko se zaveš, da gledaš gumijasto kačo, je srce že pospešilo.

Zato prepričevanje ne deluje — ne tvoje ne tuje. Stavki, kot so »saj ti nič ne more«, »bolj se on boji tebe« ali »statistično je to varno«, nagovarjajo del tebe, ki se s tem že strinja. Del, ki sproža alarm, pa se ne uči iz besed. Uči se iz izkušenj: iz tega, kaj se je zgodilo, ko si bil zadnjič v bližini tiste stvari. In če si vsakič zbežal, ima na voljo en sam podatek — da si preživel, ker si zbežal.

Prav zato ljudje s fobijo pogosto zelo dobro poznajo dejstva o svojem strahu. Vedo, koliko vrst pajkov je pri nas nevarnih, kako deluje zavorni sistem dvigala, kolikokrat so že brez težav dali kri. Znanje se nabira, strah pa ostaja enak, ker znanje sploh ne pride do naslova, na katerem strah stanuje.

Izogibanje: rešitev, ki postane težava

Fobijo vzdržuje en sam, zelo razumljiv mehanizem. Ko se umakneš, strah v nekaj sekundah pade. To olajšanje je tako močno in tako takojšnje, da si ga možgani zapomnijo kot rešitev. Izogibanje zato ni znak šibke volje, ampak vedenje, ki je bilo stokrat nagrajeno.

Izogibanje ima še tišjo obliko, ki jo ljudje pri sebi redko prepoznajo: varnostna vedenja. V klet greš, a samo s prižgano svetilko na telefonu in z nekom na zvezi. V dvigalo stopiš, a le, če ni nikogar drugega in če je vožnja krajša od treh nadstropij. Na odvzem krvi prideš, a gledaš stran, stiskaš pesti in v mislih šteješ. Navzven si »to naredil«. Možgani pa so si zapisali, da si preživel zaradi svetilke, zaradi štetja, zaradi praznega dvigala — ne zato, ker bi bila situacija varna.

Podoben krog poganja tudi panične napade in agorafobijo, le da se človek tam boji predvsem lastnih telesnih občutkov, ne zunanjega predmeta. O tem sem pisala v zapisih Strah pred strahom: kako se panika nauči vračati in Agorafobija: kako se življenje po tihem oži na varne poti, zato tega tu ne ponavljam.

Fobija ni nikoli samo tvoja

Tega dela v priročnikih skoraj ni, mene pa zanima najbolj. Fobija redko ostane pri enem človeku. Sčasoma se okoli nje preuredi cela družina: nekdo pregleduje sobe, nekdo vozi, nekdo hodi po stvari v klet, otroci vedo, da se o psih pri večerji ne govori. Večer bi lahko zvenel takole (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Si pogledal v kopalnico?«
»Sem. Nič ni.«
»Tudi za pralnim strojem?«
»Tudi. … Maja, to delam vsak večer že tri leta.«
»Vem. Oprosti. Samo še danes.«
»To si rekla tudi včeraj.«

Nihče v tem prizoru ne dela nič slabega. On pomaga, ker jo ima rad in ker je pregled kopalnice hitrejši od prepira. Ona prosi, ker brez tega ne more zaspati. In vendar njegova pomoč deluje natanko tako kot njen umik: prinese olajšanje nocoj in potrdi, da je kopalnica kraj, ki ga je treba pregledati. Stroka temu reče prilagajanje družine. Skoraj vedno je dobronamerno in skoraj vedno strah podaljšuje.

S tem pride še nekaj, o čemer se težje govori. Tisti, ki se boji, nosi sram in občutek, da je v breme. Tisti, ki pomaga, nosi utrujenost in včasih jezo, ki si je ne dovoli, ker »saj ni kriva«. Fobija tako počasi postane tretji član odnosa, o katerem se odloča, a se z njim nihče ne pogovarja. Kako bližnjemu stati ob strani, ne da bi se ob tem izčrpal, opisujem v zapisu Kako pomagati bližnjemu s tesnobo — in ne izgoreti ob tem.

Kaj pomaga: izpostavljanje — in kdo ga izvaja

Pri specifičnih fobijah je slika raziskav nenavadno jasna. Zdravljenje prvega izbora je izpostavljanje: postopno, načrtovano in ponavljano približevanje temu, česar se bojiš, brez umika in brez varnostnih vedenj. Kate Wolitzky-Taylor in sodelavci so leta 2008 v metaanalizi primerjali različne psihološke pristope in ugotovili, da so tisti, ki temeljijo na izpostavljanju, učinkovitejši od drugih, najmočneje pa deluje izpostavljanje v živo — resničnemu psu, resničnemu dvigalu, resnični igli. Zdravila pri specifičnih fobijah niso prva izbira; o njih presoja zdravnik.

Zanimivo je tudi, kako kratko je lahko to zdravljenje. Öst je konec osemdesetih let opisal obravnavo v enem samem podaljšanem srečanju, ki traja do tri ure in v katerem človek s terapevtom prehodi celotno pot od prvega pogleda do stika. Poznejše raziskave so pokazale, da tak pristop pri marsikateri fobiji deluje. To ne pomeni, da je lahko, pomeni pa, da večletno trpljenje ni nujnost.

Kako izpostavljanje deluje, danes razumemo nekoliko drugače kot nekoč. Michelle Craske s sodelavci poudarja, da stari strah pri tem ne izgine, ampak ob njem nastane nova izkušnja, ki z njim tekmuje: »bil sem tam, bal sem se, in tisto, kar sem pričakoval, se ni zgodilo«. Cilj torej ni, da strahu med vajo ne čutiš, ampak da ostaneš dovolj dolgo, da se napoved pokaže za napačno. Iz tega sledi tudi nekaj praktičnega: strah se lahko po premoru vrne, in to ni znak, da zdravljenje ni delovalo. Več o načelih pišem v zapisu Izpostavljanje: zakaj se je paniki treba približati, ne izogniti.

Tu moram biti jasna glede sebe. Izpostavljanja ne izvajam. To je metoda vedenjske in kognitivne terapije, ki jo vodi zanjo usposobljen strokovnjak — kognitivno-vedenjski terapevt ali klinični psiholog — in pri kateri so pomembni odmerek, vrstni red in poznavanje posebnosti, kot je omedlevica pri strahu pred krvjo. Pot do take obravnave pri nas običajno vodi prek osebnega zdravnika, ki te lahko napoti naprej.

Kot stažistka relacijske družinske terapije pod supervizijo delam z nečim drugim: s tem, kar se okoli strahu dogaja med ljudmi. Kdo v družini nosi čigav strah. Kako se partnerja pogovarjata o stvari, o kateri se že leta ne pogovarjata. Kaj pomeni, da se je strah pojavil ravno v obdobju, ko se je doma veliko spremenilo. To ni nadomestilo za izpostavljanje. Je pa pogosto tisto, kar olajša odločitev zanj — ali pomaga družini, da strahu neha po tihem streči.

Vaja: zemljevid svojega strahu

Ta vaja še ni izpostavljanje. Je priprava nanj in hkrati način, da prvič po dolgem času svoj strah pogledaš kot nekaj, kar ima obliko in robove. Potrebuješ list papirja in dvajset minut.

1. Zapiši, česa se v resnici bojiš. Ne »psov«, ampak tega, kar pričakuješ: »skočil bo vame«, »omedlel bom pred vsemi«, »občutka ne bom zdržal«. Strah je skoraj vedno napoved, in napoved je mogoče preveriti.
2. Naštej, čemu se zaradi tega izogibaš — in ob vsakem zapiši, kaj te to stane. Sprehod ob reki, obisk pri prijateljih s psom, pregled, ki ga odlašaš že dve leti.
3. Naštej svoja varnostna vedenja in ljudi, ki ti pomagajo. Kdo pregleda sobo, kdo gre namesto tebe, kaj moraš imeti pri sebi. To je del zemljevida, ki ga sam najtežje vidiš.
4. Razvrsti od pet do osem situacij od najlažje do najtežje in vsako oceni od 0 do 10 po lestvici stiske. Risba pajka je morda 2, pajek v kozarcu na drugem koncu sobe 5, pajek na roki 10. Dobil si osnutek, ki mu rečemo lestvica izpostavljanja.
5. Izberi najnižjo stopnico in ostani pri njej. Poglej risbo ali fotografijo in je ne odloži takoj. Opazuj, kaj se zgodi s strahom, če ne narediš ničesar, in kaj od tega, kar si napovedal, se res zgodi.

Če te že najnižja stopnica preplavi ali če gre za strah pred krvjo in iglami, pri katerem ti postane slabo, se ustavi pri četrtem koraku. Zemljevid, ki si ga narisal, je natanko tisto, kar strokovnjak na prvem srečanju potrebuje.

Kje ta razlaga ne velja

Vse, kar sem napisala, drži za specifično fobijo. Ni pa vsak močan strah fobija in ni vsake fobije treba zdraviti.

Včasih je strah sorazmeren. Če te je pes resno ugriznil pred mesecem dni, previdnost ob psih ni motnja. Če se bojiš vožnje po prometni nesreči in se ti vračajo podobe, sunki v telesu in nočne more, je to lahko odziv na travmatski dogodek, ki zahteva drugačno obravnavo kot fobija.

Včasih je pod istim imenom nekaj drugega. Strah pred dvigalom je lahko fobija, lahko pa je strah pred paničnim napadom v prostoru brez izhoda, kar opisujem v zapisu Panika za volanom, v dvigalu, v trgovini: zakaj ravno tam. Strah pred umazanijo ali boleznijo je lahko del obsesivno-kompulzivne motnje. Omedlevico, razbijanje srca in vrtoglavico naj najprej pogleda zdravnik. Ločiti te stvari ni tvoja naloga in ne moja; oceno poda klinični psiholog ali psihiater.

Ni treba zdraviti vsega. Če se bojiš kač in jih v svojem življenju ne srečuješ, ti ta strah morda ničesar ne jemlje. Merilo ni, ali je strah »normalen«, ampak ali ti oži življenje — ali zaradi njega ne greš na pregled, ne obiščeš ljudi, ki jih imaš rad, ne sprejmeš nečesa, kar si želiš.

Izpostavljanje ni metanje v vodo. Sosed, ki ti »za tvoje dobro« pomoli pajka pred obraz, ne izvaja terapije. Izpostavljanje brez tvojega soglasja, brez postopnosti in brez možnosti, da ostaneš dovolj dolgo, strah praviloma poglobi. Enako velja za starše: otroški strahovi so v veliki meri razvojni in jih večina mine sama, siljenje pa jih ne pospeši.

In še meja razlage o družini. To, da bližnji strahu strežejo, ne pomeni, da so ga povzročili. Fobija ni dokaz, da je z odnosom kaj narobe. Je pa odnos pogosto prostor, kjer se lahko prvič kaj premakne.

Kaj si zapomni

• Fobija ni pretiran značaj, ampak naučen alarm, vezan na točno določeno stvar; o motnji govorimo, ko traja mesece in ti oži življenje.
• Vedenje, da je strah pretiran, ne pomaga, ker se del možganov, ki sproža alarm, ne uči iz besed, ampak iz izkušenj.
• Izogibanje in varnostna vedenja prinesejo takojšnje olajšanje in prav zato strah ohranjajo.
• Tudi dobronamerna pomoč bližnjih lahko deluje kot izogibanje — zato je fobija pogosto zadeva cele družine.
• Zdravljenje prvega izbora je postopno izpostavljanje pod vodstvom zanj usposobljenega strokovnjaka; pogosto je krajše, kot si ljudje predstavljajo.