Moralna stiska v zdravstvu: ko sistem ne dovoli, da delaš prav

»Vem, kaj bi bilo treba narediti. Samo ni šlo.«

Tako se pogosto začne. Nekdo sedi v avtu na parkirišču bolnišnice, motor že teče, a ne odpelje. Za njim je dežurstvo, v katerem je imel na skrbi preveč ljudi naenkrat. Gospa na hodniku bi potrebovala pogovor, ne le recept. Starejši gospod bi moral ostati še dan, pa je postelja nujno potrebna drugje. Svojcem je bilo treba povedati slabo novico v treh minutah, ker je v ambulanti čakalo še dvajset ljudi. Nič od tega ni bila napaka. Vse je bilo »po protokolu«. In vendar ostaja občutek, da je danes nekaj izdal — ne pravila, ampak sebe.

Temu občutku se v strokovni literaturi reče moralna stiska. Ne gre za šibkost, ne za pomanjkanje znanja in tudi ne za klasično izgorelost, čeprav sta si sorodni. Gre za posebno vrsto bolečine, ki nastane, ko človek ve, kaj bi bilo prav, okoliščine pa mu tega ne pustijo narediti. V tem zapisu jo bom poskušala opisati tako, kot se kaže v zdravstvu — pri zdravnicah in zdravnikih, medicinskih sestrah in vseh, ki delajo ob bolniški postelji. O podobni stiski ljudi, ki morajo sprejemati odločitve, ki prizadenejo druge, sem pisala v zapisu Odpuščanja, krize in moralna stiska. Tu bo govora o nečem drugem: o stiski, ki ne pride iz tvoje odločitve, ampak iz sistema, v katerem odločaš.

Kaj je moralna stiska — in kaj ni

Pojem je leta 1984 opisal filozof Andrew Jameton v knjigi o etiki zdravstvene nege. Ločil je tri stvari, ki jih radi zamenjujemo. Moralna negotovost je, ko ne veš, kaj je prav. Moralna dilema je, ko sta pred tabo dve pravilni poti, ki se izključujeta — karkoli izbereš, nekaj izgubiš. Moralna stiska pa je, ko natanko veš, kaj bi bilo prav, a te institucionalne omejitve skoraj onemogočijo, da bi to naredil.

Razlika je pomembna, ker vsaka od teh treh zahteva nekaj drugega. Negotovosti pomaga premislek in posvet s kolegi. Dilemi pomaga, da se odločiš in potem žaluješ za tistim, kar si izgubil. Moralni stiski pa noben dodaten premislek ne pomaga, ker problem ni v premisleku. Problem je v razkoraku med tem, kar veš, in tem, kar smeš ali zmoreš narediti. Zato je nasvet »samo bolje se organiziraj« v moralni stiski tako žaljiv: človeku sporoča, da je ovira v njem, čeprav je zunaj.

Kako pogosta je ta stiska, je težko natančno izmeriti, ker se v raziskavah meri na različne načine. Dobro pa vemo, kako pogosta je njena bližnja sorodnica. Ameriška raziskava Taita Shanafelta in sodelavcev je leta 2014 pokazala, da je imelo vsaj en znak izgorelosti 54,4 odstotka zdravnikov — znatno več kot tri leta prej in več kot v splošni delovni populaciji. Številka ne govori neposredno o moralni stiski, kaže pa na okolje, v katerem se rojeva: preveč dela, premalo časa, vse več administracije med zdravnikom in bolnikom.

Moralni ostanek: kar ostane, ko se dežurstvo konča

Ena najbolj uporabnih misli na tem področju je pojem moralnega ostanka, ki sta ga opisala George Webster in Françoise Baylis. Ko se položaj, v katerem nisi mogel ravnati prav, konča, se ne konča tudi njegova sled. Ostane nekaj, kar nosiš naprej: podoba obraza, stavek, ki ga nisi rekel, občutek, da si sodeloval pri nečem, s čimer se ne strinjaš.

Elizabeth Epstein in Ann Hamric sta to idejo nadgradili z opisom učinka stopnjevanja. Vsaka nova epizoda moralne stiske se ne začne na ničli, ampak na ravni ostanka, ki ga je pustila prejšnja. Sčasoma se osnovna raven dvigne. Kar je mladi specializantki nekoč povzročilo neprespano noč, pri njej deset let pozneje sproži občutek, da tega ne zdrži več niti dan. Ni postala bolj krhka. Nosi več.

To je tudi razlog, zakaj se stiska pogosto pokaže »brez povoda«. Nekdo zdrži leta težkih primerov, potem pa ga podre nekaj majhnega — pripomba na sestanku, obrazec, ki ga je treba izpolniti trikrat. Ni bil majhen povod. Bila je zadnja kaplja v kozarcu, ki se je polnil leta.

Zakaj tega ne imenujem samo izgorelost

Izgorelost je danes splošno znan pojem in prav je tako. O njenih znakih sem pisala v zapisu Izgorelost ni lenoba, krajšo razlago najdeš v bazi znanja pod geslom izgorelost. A pri ljudeh v zdravstvu ima beseda včasih neprijeten stranski učinek. Namiguje, da je težava v posamezniku: premalo je počival, premalo telovadil, ni znal postaviti meja. Rešitev je potem tečaj čuječnosti in nasvet, naj si vzame dopust.

Psihiatrinja Wendy Dean in sodelavci so leta 2019 predlagali, da bi del tistega, čemur rečemo izgorelost zdravnikov, raje imenovali moralna poškodba — rana, ki nastane, ko si dlje časa prisiljen ravnati proti lastnim vrednotam ali gledati, kako se to dogaja. Predlog je sprožil veliko razprave in ni splošno sprejet. Je pa koristen kot vprašanje. Če ti ne manjka počitka, ampak ti manjka možnost, da delaš tako, kot veš, da je prav, potem dopust ne bo pomagal. Ko se vrneš, te čaka isti sistem.

To ne pomeni, da je počitek nepomemben. Pomeni, da sam ni dovolj, če rana ni v utrujenosti, ampak v vesti.

Kako se kaže: od telesa do cinizma

Moralna stiska se redko predstavi s svojim imenom. Pogosteje jo prepoznamo po posledicah:

• Telo. Napetost, ki ne popusti niti ob prostem dnevu, prebujanje ob štirih zjutraj z istim primerom v glavi, prebavne težave. Telo ostaja v pripravljenosti, kot je značilno za kronični stres.
• Krivda. Ne le za tisto, kar si naredil, ampak tudi za tisto, česar nisi mogel preprečiti. Ta krivda je pogosto nesorazmerna z dejansko odgovornostjo.
• Cinizem. Ironija, črni humor, stavki tipa »saj je vseeno«. Cinizem je pogosto oklep srca, ki mu je preveč mar, da bi lahko še naprej odkrito čutilo.
• Umik od bolnikov. Manj očesnega stika, krajši pogovori, misel »samo da ta primer mine«. Ne iz brezbrižnosti, ampak iz samozaščite.
• Misel na odhod. Iz oddelka, iz ustanove, včasih iz poklica. Raziskave na intenzivnih oddelkih so povezale višjo moralno stisko z namero, da medicinska sestra ali zdravnik zapusti delovno mesto.

Ann Hamric in Leslie Blackhall sta v raziskavi na enotah intenzivne terapije ugotovili še nekaj: medicinske sestre so poročale o večji moralni stiski kot zdravniki, ki so delali na istih oddelkih ob istih bolnikih. Razlaga ni v tem, da bi bili zdravniki manj občutljivi. Tisti, ki odločitev sprejme, ima vsaj nekaj vpliva. Tisti, ki jo izvaja, pa ga ima pogosto najmanj — in ob postelji ostane najdlje.

Hierarhija in tišina

V zdravstvu je hierarhija nujna. Ob zastoju srca ni časa za demokratično razpravo. A hierarhija ima ceno: na nižjih ravneh se ljudje pogosto naučijo, da je bolje molčati. Specializant, ki dvomi o odločitvi nadrejenega, sestra, ki vidi, da bolnik trpi bolj, kot je zapisano, mlada zdravnica, ki ve, da bi družina potrebovala več časa — vsak od njih tehta, ali bo spregovoril in kaj bo to stalo.

Kadar tehtanje večkrat zapored konča pri tišini, se moralna stiska podvoji. Ostane izvorna bolečina in pridruži se ji še sram, da nisi rekel ničesar. Razlika med krivdo in sramom je tu pomembna: krivda pravi »naredil sem nekaj slabega«, sram pa »jaz sem slab«. Več o tem sem napisala v zapisu Krivda in sram nista isto — in razlika je pomembna. Pri moralni stiski se ljudje pogosto zataknejo prav pri prehodu iz prve v drugo.

Cynda Rushton, ki se z moralno stisko v zdravstvu ukvarja desetletja, govori o moralni odpornosti. Ne misli na sposobnost, da bi človek več prenesel. Misli na sposobnost, da ostane v stiku s svojimi vrednotami, tudi ko jih ne more v celoti uresničiti — da najde, kje lahko spregovori, kje lahko naredi vsaj nekaj prav, in da si prizna, česa ni bilo mogoče narediti.

Pogovor v garderobi

Takole bi lahko zvenel pogovor dveh kolegic po koncu izmene (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Danes sem gospe z osmice rekla, da se vidiva jutri. Jutri ne bo več tu. Postelja je šla nekomu drugemu.«
»Saj veš, da nisi ti odločila.«
»Vem. Ampak jaz sem ji pogledala v oči in rekla, da se vidiva.«
»In kaj zdaj s tem?«
»Ne vem. Mogoče samo to, da je nekdo slišal, da se mi to ne zdi v redu.«

V tem kratkem pogovoru je skoraj vse. Ne išče rešitve, ker je danes ni. Išče priče. Ena najbolj zaščitnih stvari pri moralni stiski je prav to: da tvoja stiska ni tiha, da jo nekdo sliši in je ne odpravi s stavkom »tak je pač sistem«. Ko je stiska izrečena in slišana, se ostanek ne nabira na enak način kot takrat, ko ga nosiš sam.

Kaj prineseš od doma

V relacijski družinski terapiji, v kateri se izobražujem, vedno pogledamo tudi, kaj človek v poklic prinese od doma. Ne zato, da bi stisko »preselili« v otroštvo in sistem oprostili. Ampak zato, ker isti zunanji pritisk ljudi različno rani.

Pogosto se pokaže, da se v poklice, kjer gre za skrb za druge, usmerijo ljudje, ki so že kot otroci prevzeli odgovornost za razpoloženje ali zdravje v družini. Otrok, ki je skrbel za bolnega starša ali miril prepire, se je zgodaj naučil, da je od njega odvisno, ali bo drugim dobro. Ta otrok lahko postane izjemna zdravnica. Ko pa v sistemu, ki tega ne dovoli, ne more poskrbeti za vse, se ne sproži le poklicna stiska. Sproži se stari občutek, da je odpovedal tam, kjer bi moral zdržati.

To je trenutek, ko krivda postane nesorazmerna. Ne zato, ker bi bil človek pretirano občutljiv, ampak ker ga sedanji položaj spominja na nekaj, kar je preživel že nekoč, pa takrat ni imel besed zanj. Za ljudi, ki jih zanima ta plast, je eno od možnih vrat daljše srečanje Pogled v preteklost, na katerem skupaj nariševa genogram in pogledava, kako se je odgovornost v tvoji družini prenašala iz roda v rod.

Vaja: zemljevid tistega, kar je v tvoji moči

Vajo lahko narediš še danes, najbolje na papir in v miru. Traja približno petnajst minut.

1. Izberi en konkreten primer. Ne »vse skupaj«, ampak en dogodek iz zadnjih tednov, ki ti ostaja v mislih. Zapiši ga v dveh, treh povedih, kot bi ga opisal kolegu.
2. Zapiši, kaj bi bilo po tvojem prav. Brez cenzure in brez »ampak«. Kaj bi naredil, če ne bi bilo časovnih, kadrovskih ali drugih omejitev?
3. Nariši tri kroge. V notranjega zapiši, kar je bilo res v tvojih rokah. V srednjega, na kar si lahko vsaj vplival — z besedo, opozorilom, predlogom. V zunanjega, kar je bilo povsem zunaj tvojega dosega.
4. Pri vsakem krogu dodaj en stavek. Za notranjega: kaj si v resnici naredil prav, četudi majhno. Za srednjega: kje bi lahko naslednjič spregovoril in komu. Za zunanjega: česa ni bilo mogoče narediti — in da to ni tvoja osebna krivda.
5. Povej nekomu. Izberi enega človeka, ki mu zaupaš, in mu primer na kratko povej. Ne zato, da bi ti svetoval, ampak da bo priča. Če takega človeka v službi ni, je to podatek zase.

Vaja ne odpravi stiske. Loči pa tisto, kar je tvoje, od tistega, kar ni. Ljudje v moralni stiski namreč pogosto nosijo vse tri kroge, kot bi bili en sam — in krivda iz zunanjega kroga zasenči vse dobro, kar so naredili v notranjem. Pri tem pomaga tudi samosočutje namesto samokritike, ki ni popuščanje, ampak način, da ostaneš delujoč.

Kje ta pogled ne zadošča

Pojem moralne stiske je koristen, a ga ne bi rada predstavila kot odgovor na vse. Nekaj omejitev:

• Ni vsaka stiska moralna. Včasih je človek preprosto izčrpan, včasih se razvija depresija ali anksiozna motnja, včasih je v ozadju travmatičen dogodek. Če se ti spremenijo spanec, apetit in volja do stvari, ki so te včasih veselile, se posvetuj z osebnim zdravnikom ali psihiatrom. Tudi zdravniki potrebujejo zdravnika.
• Terapija ne popravi sistema. Če je problem v kadrovski podhranjenosti, ga ne bo rešil noben pogovor v terapevtski sobi. Tam lahko pomagam, da ga človek nosi drugače, da najde svoj glas in se odloči, kaj bo naredil. Sprememba sistema pa zahteva skupno delovanje, ne posameznikovega prilagajanja.
• Visoki moralni standardi niso vedno vrednote. Včasih je v ozadju perfekcionizem, ki ne prenese nobene nepopolnosti. Takrat je del dela tudi to, da ločiš, kaj bi bilo resnično prav, od tega, kar bi bilo popolno.
• Nekateri odidejo in prav je tako. Odhod iz ustanove ali poklica ni vedno poraz. Včasih je to edina pot, da ostaneš zvest temu, kar ti je pomembno.

Če se ti stiska kdaj zgosti v misli, da ne bi več živel, ne ostani sam. V Sloveniji lahko pokličeš Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (vsak dan od 19.00 do 7.00) ali Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (24 ur na dan). V nujnem primeru pokliči 112.

Kam po pomoč, ko si sam tisti, ki pomaga

Ljudje v zdravstvu pogosto zadnji poiščejo pomoč zase. Ovir je veliko: strah, kaj si bodo mislili kolegi, občutek, da »tisti, ki zdravi, ne sme biti bolan«, in preprosto pomanjkanje časa. O tem, kako strokovnjaki kljub temu najdejo pot do pomoči, sem pisala v zapisu Kdo zdravi zdravnike, o praktičnih ovirah pa v zapisu »Nimam časa za terapijo«.

Če ne veš, kje si, ti lahko pomaga tudi orodje samoocena izgorelosti v bazi znanja. Ne postavi diagnoze, lahko pa ti da besede za tisto, kar čutiš.

V terapiji se pri moralni stiski ne ukvarjamo z vprašanjem, kako bi postal bolj trd. Ukvarjamo se s tem, kako ostati mehak, ne da bi te to uničilo. Kako ločiti, kaj je tvoje in kaj ne. Kako najti nekoga, ki bo priča. In kako ostanek, ki se je nabiral leta, počasi spraviti v besede, da ne bo več govoril samo skozi telo.

Kaj si zapomni

• Moralna stiska nastane, ko veš, kaj bi bilo prav, a ti okoliščine tega ne pustijo narediti. Ni znak neznanja ali šibkosti.
• Vsaka epizoda pusti moralni ostanek, ki se z leti nabira — zato te lahko podre nekaj, kar je videti majhno.
• Počitek je pomemben, a ne zadošča, če rana ni v utrujenosti, ampak v vesti.
• Izrečena in slišana stiska se nabira drugače kot tista, ki jo nosiš sam. Poišči pričo.
• Loči, kaj je bilo v tvoji moči, na kaj si lahko vplival in kaj je bilo zunaj tvojega dosega — krivda sodi le v prvi krog.