Nevrodivergentnost in terapija: kaj mora terapevt delati drugače

»Ali je v redu, če med pogovorom gledam v okno? Ko gledam tebe, ne slišim več, kaj govoriš.«

Takšen stavek se zdi majhen. Pa vendar v sebi nosi celo zgodbo: leta, v katerih je nekdo slišal »poglej me, ko govorim s tabo«, leta, v katerih je očesni stik uprizarjal, namesto da bi poslušal, in previdnost, s katero zdaj sprašuje, ali sme v terapevtski sobi narediti tisto, kar mu v resnici pomaga. Ko nekdo tako vprašanje sploh zastavi, je to dober znak. Pomeni, da že ve nekaj o sebi. Odgovor terapevta pa mu bo povedal, ali je prišel v prostor, kjer bo to znanje upoštevano.

O nevrodivergentnosti se v zadnjih letih veliko govori — včasih natančno, včasih kot o modni besedi. V tem zapisu me ne zanima toliko sama beseda, ampak praktično vprašanje: kaj se mora v terapiji spremeniti, kadar možgani človeka, ki sedi nasproti, delujejo drugače od tistega, kar so imeli v mislih avtorji večine terapevtskih priročnikov? Pisala bom o tem, kaj priporoča stroka, kaj je dobro vprašati terapevta, preden začneš, in kje ta pristop tudi ne zadošča.

Kaj pomeni beseda nevrodivergentnost

Izraz nevroraznolikost se je uveljavil konec devetdesetih let, pogosto ga povezujejo z avstralsko sociologinjo Judy Singer, ki je pisala o avtizmu kot o eni od oblik človeške različnosti in ne le kot o primanjkljaju. Iz tega je zrasla beseda nevrodivergentnost: krovni izraz za ljudi, katerih možgani informacije, pozornost, čutne dražljaje ali družbene signale obdelujejo opazno drugače od večine. Najpogosteje se nanaša na ADHD in avtizem, včasih tudi na disleksijo, dispraksijo in druge razlike.

Pomembno je vedeti, kaj ta beseda ni. Ni diagnoza in je ne more postaviti nihče na podlagi občutka. ADHD in avtizem pri odraslih diagnosticira psihiater ali klinični psiholog po strokovno določenem postopku — o tem, kdo sme kaj, sem pisala v zapisu Kdo sme postaviti diagnozo, kdo predpisati zdravilo in kdo voditi proces, o poti do ocene pa v zapisu Diagnostika ADHD pri odraslih: kam se obrniti in kaj pričakovati. Psihoterapevtka ne diagnosticira. Lahko pa skupaj s tabo opazi, kdaj bi bilo smiselno poiskati oceno, in te pri tem podpre.

Koliko ljudi to zadeva? Pregled raziskav Songa in sodelavcev iz leta 2021, ki je združil podatke iz številnih držav, ocenjuje, da ima okoli 2,6 odstotka odraslih ADHD, ki sega v otroštvo, simptome ADHD pa skoraj 7 odstotkov odraslih. Pri avtizmu je angleška raziskava v skupnosti (Brugha in sod., 2011) našla približno enega odraslega na sto, večinoma brez diagnoze. To pomeni nekaj preprostega: vsak terapevt, ki dela z odraslimi, dela tudi z nevrodivergentnimi ljudmi — ve se le, ali to ve.

Kje se običajna terapija zatakne

Večina pogovornih terapij je nastala z mislijo na nekoga, ki mu je pogovor iz oči v oči domač, ki svoje počutje zlahka ubesedi, ki zdrži petdeset minut ob eni temi in ki razume neizrečena pravila sobe. Za veliko ljudi to drži. Za nevrodivergentne ljudi pa lahko prav te samoumevne stvari postanejo ovira, ki z vsebino terapije nima nobene zveze.

• Odprta, abstraktna vprašanja. »Kako se ob tem počutiš?« je lahko za nekoga povsem jasno vprašanje, za drugega pa prazna stran. Pri marsikaterem avtističnem človeku je prepoznavanje in poimenovanje lastnih čustev počasnejše ali poteka po drugi poti — prek telesa, prek misli, prek dogodkov.
• Očesni stik in branje obraza. Terapevt, ki iz pogleda stran sklepa, da se človek izogiba, lahko narobe razume nekoga, ki tako šele lahko posluša.
• Čutna obremenitev. Brneča luč, tiktakajoča ura, vonj po dišavi, trd stol. Za nekoga so neopazni, drugemu pojedo polovico pozornosti.
• Neizrečena pravila. Kdaj se srečanje konča, ali smem prekiniti, ali je narobe, če pozabim, o čem sva govorila prejšnjič.
• Pričakovanje, da se bo vse »zgodilo v glavi«. Pri ADHD so izvršilne funkcije — načrtovanje, delovni spomin, začenjanje — pogosto prav tisto, kar je težko. Domača naloga, ki se ne zapiše, bo najverjetneje izginila. Ne zaradi nezainteresiranosti.

Nobena od teh stvari ni velika. Skupaj pa lahko ustvarijo izkušnjo, v kateri človek odide s srečanja utrujen, z občutkom, da je bil »slab klient«, in z mislijo, da terapija zanj pač ni. Ko je v resnici bila neprilagojena samo oblika.

Dvojna empatija: nesporazum ima dva konca

Leta 2012 je britanski raziskovalec Damian Milton, ki je sam avtist, objavil kratek članek, ki je močno vplival na razmišljanje o avtizmu. Poimenoval je problem dvojne empatije. Dolgo je veljalo, da avtističnim ljudem manjka sposobnost razumevanja drugih. Milton je opozoril, da je nerazumevanje vzajemno: tudi neavtistični ljudje slabo berejo avtistične ljudi, le da se to redko šteje za primanjkljaj.

Poznejše raziskave so to idejo začele preverjati. Skupina Catherine Crompton je na primer leta 2020 pokazala, da si avtistični ljudje med sabo informacije predajajo enako učinkovito kot neavtistični med sabo, težave pa se pokažejo predvsem v mešanih parih. Komunikacija se torej ne zatakne »v enem človeku«, ampak med dvema načinoma.

Za terapijo je to izjemno pomembno. Če terapevt nesporazum samodejno pripiše klientu, bo ponovil točno tisto izkušnjo, ki jo je ta morda imel vse življenje: da je vedno on tisti, ki ne razume prav. Če pa terapevt sprejme, da je nesporazum skupen, postane njegova naloga tudi to, da se nauči jezika človeka pred sabo. To je relacijski pogled v najbolj praktični obliki: odnos ni nekaj, kar se zgodi klientu, ampak nekaj, kar ustvarjata oba.

Kaj priporoča stroka

Raziskave o tem, kako prilagoditi psihoterapijo za nevrodivergentne odrasle, so še mlade, zato je pošteno reči, da trdnih receptov ni. Obstajajo pa smernice, ki povzemajo, kar je do zdaj znano. Britanski inštitut NICE v smernici za avtizem pri odraslih (CG142) za psihološko pomoč pri sočasnih težavah, kot sta tesnoba ali depresija, priporoča prilagoditve, ki so presenetljivo konkretne:

• bolj konkreten in strukturiran pristop, z več zapisanimi in slikovnimi informacijami;
• jasno izrečena pravila in pričakovanja, namesto da bi jih človek moral uganiti;
• manj metafor, dvoumnosti in hipotetičnih vprašanj;
• redni premori;
• vključevanje človekovih posebnih interesov, kadar je to smiselno;
• možnost, da pri delu sodeluje partner, družinski član ali druga podporna oseba, če si to človek želi.

NICE-jeva smernica za ADHD (NG87) pri odraslih omenja tudi strukturirano psihološko podporo, osredotočeno na to, kako ADHD vpliva na vsakdan — kot možnost za tiste, ki se za zdravila ne odločijo ali jim ne pomagajo dovolj. O zdravilih tu ne bom pisala podrobno — odločitev o njih je vedno v rokah zdravnika, psihoterapija pa jih ne nadomešča in z njimi ne tekmuje.

Iz teh smernic izhaja nekaj, kar mi je pomembno: prilagoditve niso popuščanje ali »lažja različica« terapije. So pogoj, da terapija sploh lahko deluje. Tako kot klančina ni olajšava, ampak vhod.

Tu je še ena plat, ki jo relacijska družinska terapija, v kateri se izobražujem, vedno postavi v ospredje: človek ne živi sam. Ko nekdo kot odrasel izve, da ima ADHD ali da je avtist, se pogosto na novo zložijo tudi odnosi — s partnerjem, s starši, z otroki. Stare zgodbe (»saj se samo ne trudi«, »vedno je bil čuden«) dobijo drugačen pomen. Včasih je zato smiselno, da v terapijo za nekaj srečanj pride tudi bližnji. Kako to poteka, sem opisala v zapisu Kako potekajo skupna srečanja: kdo pride, kdo govori in kaj počne terapevt.

Maskiranje se ne ustavi na pragu terapevtske sobe

Veliko nevrodivergentnih ljudi se je že zgodaj naučilo, kako biti videti »normalno«. V raziskavah o avtizmu temu rečejo kamuflaža ali maskiranje: posnemanje izrazov obraza, vnaprej pripravljeni stavki, prisiljen očesni stik, skrivanje gibov, ki pomirjajo. Laura Hull in sodelavci so leta 2017 avtistične odrasle vprašali, kako to doživljajo, in opisi so bili podobni: maskiranje deluje, a stane — po njem pride izčrpanost, občutek, da te nihče zares ne pozna, včasih celo izguba stika s tem, kdo sploh si. Več o tem sem napisala v zapisu Avtizem pri ženskah in maskiranje, ki izčrpa.

Zakaj je to pomembno za terapijo? Ker se maskiranje ne izklopi samo od sebe, ko vstopiš v terapevtsko sobo. Ravno nasprotno: terapija je nova situacija z neznano osebo, kjer bi rad naredil dober vtis. Nevrodivergenten človek je lahko zelo »dober klient« — točen, prijazen, odgovarja na vprašanja, prikimava ob pravih trenutkih — in hkrati ves čas porablja energijo za to, da je takšen. Terapevt, ki tega ne ve, bo morda videl napredek tam, kjer ga ni, ali spregledal, kako hudo je v resnici.

Zato je eden od znakov dobrega dela, da terapevt počasi ustvarja prostor, kjer maska ni potrebna. Kjer smeš gledati v okno, se zibati na stolu, reči »ne vem, kaj čutim« ali »tega vprašanja ne razumem« — in nič od tega ne bo razumljeno kot odpor.

Cilj ni, da postaneš »bolj normalen«

Ena najbolj občutljivih točk je vprašanje, kaj sploh je cilj. Marsikateri nevrodivergenten odrasel je v otroštvu in šoli že prejel veliko »pomoči«, katere namen je bil predvsem to, da bi bil manj opazen, manj moteč, bolj podoben drugim. Če terapija nadaljuje v isti smeri, lahko poglobi prav tisto, kar boli najbolj — občutek, da je s tabo v osnovi nekaj narobe. Da diagnoza opiše vzorec, ne pa tebe kot človeka, sem pisala v zapisu Diagnoza je zemljevid, ne ime zate.

Koristno razlikovanje je preprosto: kaj tebi povzroča trpljenje in kaj moti predvsem druge? Če ti zibanje pomaga, da se zbereš, ni razloga, da bi ga odpravljal. Če pa zaradi impulzivnih odločitev izgubljaš denar ali se ti odnosi ponavljajoče rušijo, je to nekaj, kar si morda res želiš spremeniti — zaradi sebe, ne zato, da bi ustregel komu drugemu. Dobra terapija ne izbira namesto tebe, kaj sodi v katero skupino. Pomaga ti, da to razločiš sam.

Pri tem ima veliko vlogo tudi regulacija. Nevrodivergentni ljudje pogosto živijo bližje robu svojega okna tolerance, ker jih vsakdan — hrup, nepredvidljivost, zahteve po hitrem preklapljanju — bolj obremeni. Del terapije je zato lahko zelo praktičen: spoznati, kaj te pripelje čez rob in kaj te vrne nazaj.

Kaj je dobro vprašati terapevta

Ni ti treba čakati, da bo terapevt sam ugotovil, kaj potrebuješ. Že na prvem srečanju ali celo prej, v sporočilu, lahko zastaviš nekaj vprašanj. Odgovori ti bodo veliko povedali — ne toliko po vsebini kot po tem, kako bo terapevt nanje odgovoril.

• Imaš izkušnje z nevrodivergentnimi odraslimi — in kakšne? (Pošten odgovor »manj, kot bi si želela, a se učim in delam pod supervizijo« je več vreden kot nejasno zatrjevanje.)
• Kako razumeš ADHD ali avtizem — kot motnjo, ki jo je treba popraviti, ali kot drugačen način delovanja, ki ima svoje težave in svoje prednosti?
• Ali lahko luč, sedež ali položaj v sobi prilagodimo?
• Ali lahko po srečanju dobim kratek zapis dogovorjenega?
• Kaj se zgodi, če pozabim termin ali zamudim?
• Ali je v redu, če kdaj rečem, da vprašanja ne razumem, ali prosim, da ga povedaš drugače?

Kako bi lahko zvenel tak pogovor? Nekako takole (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Preden začneva … ko me nekdo vpraša, kako se počutim, mi glava čisto izprazni. Ne zato, ker ne bi hotel odgovoriti.«
»Hvala, da si povedal. Ali ti je lažje, če vprašam, kaj si v tistem trenutku opazil v telesu? Ali kaj si naredil potem?«
»Ja. Telo gre. Na primer, da sem stisnil čeljust.«
»Potem začniva tam. Do besede za čustvo lahko prideva pozneje — ali pa tudi ne. Telo je čisto dober vhod.«

Nič posebnega se tu ne zgodi. In ravno v tem je bistvo: majhna sprememba v vprašanju, ki jo terapevt sprejme brez obotavljanja, človeku pove, da se mu ni treba prilagajati, da bi bil slišan.

Vaja: tvoj zemljevid pogojev

Preden greš na prvo srečanje — ali če že hodiš na terapijo, pa imaš občutek, da se nekaj zatika — si lahko pripraviš kratek zapis o tem, v kakšnih pogojih najbolje razmišljaš in govoriš. Ni ti ga treba nikomur pokazati. A pogosto že pisanje razjasni stvari, ki jih je težko povedati v trenutku.

1. Spomni se dveh pogovorov, enega, po katerem si se počutil slišanega, in enega, po katerem si bil izčrpan ali zmeden. Zapiši, kje sta potekala in s kom.
2. Primerjaj okolje. Kakšna je bila svetloba, hrup, sedež? Ste sedeli nasproti ali drug ob drugem? Ste hodili? Zapiši razlike, tudi tiste, ki se zdijo nepomembne.
3. Primerjaj način pogovora. So bila vprašanja konkretna ali odprta? Si imel čas za odgovor? Je kdo pričakoval očesni stik?
4. Iz tega izlušči tri stavke v obliki »Lažje mi je, kadar …«. Na primer: »Lažje mi je, kadar lahko kaj vrtim v rokah.«
5. Izberi en stavek, ki ga boš povedal na glas — terapevtu, partnerju ali komu drugemu, s komer se pogosto pogovarjaš. Opazuj, kako se odzove.

Če ob vaji ugotoviš, da ne veš, kaj ti pomaga, je tudi to podatek. Pomeni, da si se morda dolgo prilagajal tako zelo, da tvoje lastne potrebe še niso imele priložnosti, da bi se pokazale. To je lahko eno od prvih vprašanj za terapijo.

Na kratko velja še to: zapis ni test, ki bi ga moral »pravilno« izpolniti. Pogoji se lahko spreminjajo — ob utrujenosti, v drugem letnem času, v drugem življenjskem obdobju. Zato je dobro, da se k zapisu kdaj vrneš in ga dopolniš.

Kje ta pristop ne zadošča

Vse, kar sem napisala, ima tudi meje, in o njih je treba govoriti enako jasno.

Prvič, ni vsaka težava posledica nevrodivergentnosti. Ko nekdo dobi diagnozo ali se v opisu ADHD ali avtizma prepozna, se lahko zgodi, da začne skozi to lečo gledati vse — tudi stisko, ki ima drug izvor: izgubo, travmo, odnos, ki ne deluje, ali depresijo. Nevrodivergentnost lahko pojasni veliko, a ne vsega. Dober terapevt bo ohranil radovednost tudi do drugih razlag.

Drugič, oznaka »prijazno do nevrodivergentnih« ne zagotavlja ničesar. Izraz je postal priljubljen in se včasih uporablja bolj kot oznaka kot kot opis dela. Bolj kot oznaka šteje, kako terapevt odgovori na tvoja vprašanja in ali so prilagoditve res mogoče.

Tretjič, prilagoditve niso za vse enake. Nekateri avtistični ljudje imajo radi natančno strukturo, drugi jo doživljajo kot pritisk. Nekateri ljudje z ADHD potrebujejo premore, drugi bi raje hodili med pogovorom. Seznam iz smernic je izhodišče, ne pravilo.

Četrtič, terapija ne nadomesti zdravniške pomoči. Diagnostika, zdravila in obravnava sočasnih težav, kot so huda depresija, motnje hranjenja ali zasvojenost, sodijo k zdravniku, psihiatru ali kliničnemu psihologu. Kdaj je pametno najprej obiskati psihiatra, sem opisala v zapisu Kdaj potrebuješ najprej psihiatra. Če se pojavijo misli, da bi bilo bolje, če te ne bi bilo, ne čakaj na naslednje srečanje: pokliči Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (vsak dan od 19.00 do 7.00), Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (24 ur na dan) ali v nujnem primeru 112.

In nazadnje: tudi terapevt, ki se trudi, bo kdaj zgrešil. Postavil bo vprašanje, ki bo pretežko, ali spregledal, da je v sobi preglasno. Pomembno ni, da napake ni, ampak da jo je mogoče povedati — in da bo slišana. Če tega v nekem odnosu ni mogoče, je povsem upravičeno poiskati drugega terapevta.

Ko terapija postane prostor, kjer ti ni treba prevajati

Veliko nevrodivergentnih odraslih opisuje vsakdan kot nenehno prevajanje: svojih misli v jezik, ki ga drugi razumejo, svojih odzivov v nekaj, kar je družbeno sprejemljivo, svojega tempa v tempo okolice. To prevajanje je naporno, tudi kadar ga nihče ne vidi.

Terapija lahko — ni pa nujno — postane eno redkih mest, kjer je prevajanja manj. Kjer se terapevt trudi naučiti tvojega jezika in ne le ti njegovega. To ne pomeni, da v terapiji ni dela ali da ne bo težkih trenutkov. Pomeni pa, da bo trud, ki ga vlagaš, šel v tisto, zaradi česar si prišel, in ne v to, da si videti, kot da zmoreš.

Če si šele na začetku in sploh ne veš, kako bi začel, je tudi to dovolj. O tem sem pisala v zapisu »Ne vem, kje bi začel«: popolnoma dovolj za prvo srečanje.

Kaj si zapomni

• Nevrodivergentnost ni diagnoza; ADHD in avtizem pri odraslih diagnosticira psihiater ali klinični psiholog.
• Nesporazum med nevrodivergentnim in nevrotipičnim človekom ima dva konca — tudi v terapevtski sobi.
• Smernice priporočajo konkretnost, strukturo, jasna pravila, premore in zapisane informacije. To ni lažja terapija, ampak pogoj, da terapija deluje.
• Terapevta smeš vprašati, kako razume nevrodivergentnost in katere prilagoditve so mogoče. Njegov odziv ti veliko pove.
• Cilj ni, da postaneš bolj »normalen«, ampak da ti je lažje živeti — in da sam presodiš, kaj želiš spremeniti.