Po napaki: zdravnik kot »druga žrtev«

»Pacientka je v redu. Vsi mi pravijo, da se to lahko zgodi vsakomur. Samo jaz ne morem nehati vrteti tiste noči.«

Tak stavek lahko izreče zdravnica tri tedne po zapletu, ki se je na koncu dobro izšel. Lahko ga izreče tudi zdravnik, pri katerem se ni izšlo dobro. Slika je pri obeh presenetljivo podobna: spanec je razbit, vsako naslednje dežurstvo je kot hoja po tankem ledu, doma sta tiha, v službi pa bolj natančna kot kdajkoli prej — in hkrati bolj negotova. O tem skoraj ne govorita. Ne zato, ker ne bi imela s kom, ampak zato, ker se jima zdi, da do tega nimata pravice. Trpel je pacient. Kdo sta onadva, da bi jima bilo hudo?

Prav na to vprašanje je leta 2000 odgovoril ameriški zdravnik Albert Wu. V kratkem uvodniku v reviji BMJ je zapisal, da ima resna napaka v zdravstvu pogosto dve žrtvi: pacienta in njegove bližnje na eni strani ter zdravnika, ki je pri dogodku sodeloval, na drugi. Drugo je poimenoval »second victim« — druga žrtev. Izraz se je prijel, čeprav ni brez težav, o katerih pišem proti koncu.

V tem zapisu ne pišem o pravnih postopkih, odgovornosti ali o tem, kako ustanove napake uradno obravnavajo — to so vprašanja za druge strokovnjake. Pišem o tistem, kar ostane, ko se vsi postopki končajo: o človeku, ki je prišel v medicino, da bi pomagal, potem pa je nekoga prizadel ali ima vsaj občutek, da ga je.

Kaj pomeni »druga žrtev«

Wu je izraz uporabil za zdravstvenega delavca, ki ga dogodek, v katerem je bil pacient prizadet ali v nevarnosti, čustveno rani. Pozneje so ga razširili na medicinske sestre, babice, farmacevte in druge, saj se pri njih dogaja zelo podobno. Pri tem sta pomembni dve stvari.

Prvič: ni nujno, da gre za napako v ožjem pomenu besede. Enak odziv lahko sproži zaplet, ki ga ni bilo mogoče preprečiti, nepričakovana smrt mladega pacienta ali »skoraj napaka«, ki jo je nekdo pravočasno ujel. Telo ne loči natančno med »bil sem kriv« in »zgodilo se je, ko sem bil jaz zraven«.

Drugič: odziv ni znak, da je zdravnik šibek ali neprimeren za svoj poklic. Deborah Seys, Albert Wu in sodelavci so leta 2013 v sistematičnem pregledu zbrali raziskave o tem, kako pogosto se zdravstveni delavci po neželenem dogodku znajdejo v vlogi druge žrtve. Ocene so se gibale med približno 10 in 43 odstotki. Razpon je širok, ker so raziskave merile različno, a že spodnja meja pove, da gre za pogost pojav, ne za izjemo.

Pri zdravnikih se temu pridruži še nekaj. Poklic, v katerem se od tebe pričakuje brezhibnost, pogosto pritegne ljudi, ki so do sebe strogi že od otroštva. O tem sem več pisala v zapisu Perfekcionizem v poklicih, kjer napaka ni dovoljena. Kdor je vse življenje živel po pravilu »napaka je nesprejemljiva«, ob prvi resni napaki ne izgubi samo zaupanja vase. Zamaje se mu temelj, na katerem je zgradil občutek lastne vrednosti.

Kako se pokaže: v telesu, v mislih, v vedenju

Odzivi so zelo podobni tistim, ki jih poznamo po drugih pretresljivih dogodkih. Nekateri izzvenijo v nekaj dneh, drugi ostanejo mesece. Med najpogostejšimi so:

• Vsiljivi spomini. Prizor se vrača, najpogosteje ponoči ali ob podobnem primeru. Misli tečejo v krogu »kaj če bi …« — v bazi znanja temu rečemo ruminacija.
• Telesni odzivi. Nespečnost, razbijanje srca ob telefonu iz oddelka, napetost v trebuhu pred posegom, ki je bil prej rutina.
• Čustva. Krivda, sram, strah pred naslednjo napako, žalost zaradi pacienta, jeza — nase, na sistem, na kolega, včasih celo na pacienta, česar se človek potem še dodatno sramuje.
• Vedenje. Pretirano preverjanje, dodatne preiskave »za vsak primer«, izogibanje določenim posegom ali pacientom, umik od kolegov, več alkohola ali uspaval.
• Dvom v poklic. »Morda sploh nisem za to.« Pri nekaterih to preide v resno razmišljanje o odhodu iz medicine.

V veliki raziskavi med zdravniki v ZDA in Kanadi, ki jo je leta 2007 objavila Amy Waterman s sodelavci, je večina tistih, ki so bili udeleženi v napaki, poročala o večji tesnobi pred prihodnjimi napakami, mnogi pa tudi o slabšem spancu, izgubi samozaupanja in manjšem zadovoljstvu pri delu. Pomenljivo je tudi, da je le majhen delež vprašanih menil, da jim pri soočanju s takšnim stresom ustrezno stoji ob strani njihova ustanova.

Šest postaj na poti okrevanja

Susan Scott in sodelavci so leta 2009 opravili poglobljene intervjuje z zdravstvenimi delavci, ki so doživeli neželen dogodek, in opisali, kako poteka okrevanje. Iz pripovedi so izluščili šest postaj. Niso stroga pravila: nekatere se prekrivajo, vrstni red se lahko premeša, kakšna lahko traja zelo dolgo.

Zadnja postaja je najbolj pomenljiva. Nekateri iz poklica odidejo ali se premestijo na delo brez neposrednega stika s pacienti. Drugi »preživijo«: delajo naprej, a dogodek nosijo s sabo kot tiho breme, ki se oglasi ob vsakem podobnem primeru. Tretji pa iz izkušnje zrastejo — postanejo pozornejši, bolj sočutni do kolegov in pogosto tudi tisti, ki se pri naslednji napaki prvi oglasijo s podporo. Razlika med temi izidi po ugotovitvah raziskovalcev ni bila v tem, kako »močan« je bil človek, ampak predvsem v tem, ali je imel na peti postaji koga, ki mu je lahko povedal.

Krivda ali sram: »naredil sem napako« ali »jaz sem napaka«

Ko z nekom govorim o napaki, me najbolj zanima, kako jo pove. »Narobe sem odčital izvid« je drugačen stavek kot »očitno sem nesposoben«. Prvi govori o dejanju, drugi o celi osebi.

Psihologinja June Tangney je razliko med krivdo in sramom raziskovala desetletja. Krivda se nanaša na dejanje: naredil sem nekaj slabega. Je neprijetna, a človeka obrne navzven — k pacientu, k popravljanju, k učenju. Sram se nanaša na jaz: jaz sem slab. Človeka obrne navznoter, v skrivanje, umik, otopelost ali obrambno jezo. Več o razliki sem pisala v zapisu Krivda in sram nista isto — in razlika je pomembna, kratki razlagi pa najdeš v bazi znanja pod krivda in sram.

Za zdravnika je to razlikovanje zelo praktično. Krivda, ki jo človek lahko unese, je dragocena: pomaga mu, da se o dogodku pogovori, da sodeluje pri pregledu in da kaj spremeni. Sram pa zapre usta. Kdor se sramuje, o napaki ne bo govoril, ne bo prosil za pomoč in bo težje sodeloval pri tem, da se podobno ne ponovi. Sram torej ni le zasebna bolečina — je tudi ovira za varnost pacientov.

Zakaj je tišina tako mamljiva — in tako nevarna

V medicini se napake rade obravnavajo po načelu »poimenuj, osramoti, okrivi«. Tudi kjer je uradna kultura drugačna, ostane neuradna: o napakah se šepeta, ne govori. Mlad zdravnik hitro ugotovi, da je pametneje molčati. Starejši kolega mu morda reče »tako je to, pojdi naprej« — in mu s tem, ne da bi hotel, sporoči, da čutenje ni del poklica.

Colin West in sodelavci so v raziskavi, objavljeni leta 2006, več let spremljali specializante interne medicine. Ugotovili so, da je bila napaka, ki so jo specializanti sami zaznali, povezana s poznejšo izgorelostjo, depresivnimi simptomi in nižjo kakovostjo življenja. Še bolj pomenljivo: stiska je bila povezana tudi z večjo verjetnostjo poznejših napak. Nastane začaran krog — napaka prinese stisko, stiska poveča tveganje za naslednjo napako. Tišina ga ne prekine, ampak hrani.

Tu se zgodba druge žrtve dotakne širše teme: kako težko zdravniki poiščejo pomoč zase. Strah pred tem, kaj bodo rekli drugi, in prepričanje, da mora tisti, ki zdravi, sam ostati nedotaknjen, sta močna. O tem, kje in kako lahko strokovnjak poišče pomoč, ne da bi ga bilo strah za ugled, pišem v zapisu Kdo zdravi zdravnike: kako strokovnjaki poiščejo pomoč.

Pogovor, ki se zgodi prepozno

Takole bi lahko zvenel pogovor v zdravniški sobi nekaj tednov po dogodku (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Zadnje čase si bolj tih. Je kaj?«
»Nič. Utrujen sem.«
»Se je to začelo po tistem primeru na intenzivni?«
»… Ne vem. Mogoče. Saj je bilo vse pregledano. Rekli so, da ni bilo moje krivde.«
»Nisem vprašal, čigava je bila krivda. Vprašal sem, kako si ti.«
»Ne spim. Vsakič, ko zazvoni telefon, mislim, da je spet kaj narobe.«
»Meni se je zgodilo isto pred desetimi leti. Pol leta nisem nikomur povedal.«

V tem kratkem izmenjavanju je skoraj vse, kar raziskave o podpori vrstnikov poudarjajo. Kolega najprej vpraša, kako je človek, in šele potem — če sploh — kaj se je zgodilo. Ne razsoja o krivdi. In pove nekaj o sebi, kar sporoči: nisi edini, to ni dokaz, da si slab zdravnik.

Kaj pomaga: podpora vrstnikov

Iz spoznanja, da je peta postaja ključna, so v nekaterih bolnišnicah v tujini nastali programi podpore vrstnikov. Na Univerzi v Missouriju so Susan Scott in sodelavci razvili program forYOU, v bolnišnici Johns Hopkins pa program RISE. Skupno jim je, da usposobljeni kolegi — ne nadrejeni in ne tisti, ki dogodek preiskujejo — stopijo v stik s človekom kmalu po dogodku in mu ponudijo pogovor. Ne terapije in ne ocene, ampak človeški stik nekoga, ki ve, kako je.

Kaj dober kolega v takem pogovoru naredi:

• Pride, ne čaka. Človek, ki ga je sram, sam ne bo prosil.
• Vpraša po človeku, ne po primeru. »Kako spiš?« je pogosto boljše vprašanje kot »kaj se je zgodilo?«.
• Ne tolaži prehitro. »Ni bila tvoja krivda« lahko zveni kot zapiranje pogovora. Bolje je najprej slišati, kaj človek čuti.
• Normalizira odziv, ne dogodka. Ne »saj ni nič«, ampak »tvoj odziv je razumljiv in pogost«.
• Ve, kdaj napotiti naprej. Če stiska ne popusti ali se poglablja, kolega ni nadomestek za strokovno pomoč.

Če v tvojem okolju takega programa ni, to ne pomeni, da podpore ne more biti. Pogosto se začne z enim samim kolegom, ki si ga upaš vprašati: »Ti se je kdaj zgodilo kaj podobnega?«

Vaja: pismo kolegu, ki se mu je zgodilo isto

Ta vaja izhaja iz raziskav o samosočutju, o katerih sem pisala v zapisu Samosočutje namesto samokritike: kaj kažejo raziskave Kristin Neff. Večina zdravnikov zna biti do kolegov precej bolj prizanesljiva kot do sebe. Vaja to sposobnost obrne navznoter. Vzemi si dvajset minut, papir in pisalo.

1. Zapiši dejstva v petih stavkih. Kaj se je zgodilo, brez pridevnikov o sebi. Ne »bil sem malomaren«, ampak »spregledal sem vrednost v izvidu«.
2. Predstavljaj si kolega, ki ga spoštuješ, in mu je bilo dodeljeno točno isto — isti dan, ista utrujenost, isti pacient, isti zaplet.
3. Napiši mu kratko pismo. Kaj bi mu rekel? Kaj bi mu želel? Česa mu zagotovo ne bi napisal?
4. Preberi pismo na glas, kot da je naslovljeno nate. Opazi, kje se ti upira in kateri stavek ti je težko sprejeti. Prav tisti je pogosto najpomembnejši.
5. Loči dve vprašanji. V en stolpec zapiši, kaj se iz dogodka lahko naučiš ali spremeniš. V drugega, kaj je bilo zunaj tvojega nadzora — organizacija, obremenjenost, narava bolezni. Ne gre za izgovore, ampak za natančnost.

Če ti vaja odpre več bolečine, kot jo zmoreš sam, to ni neuspeh. Je znak, da potrebuješ nekoga, ki bo zraven.

Kje ta pogled ne zadošča

Izraz »druga žrtev« ima tudi kritike — in to upravičene. Leta 2019 so v reviji BMJ Melissa Clarkson in sodelavci, med njimi zagovorniki pacientov, ki so sami doživeli škodo v zdravstvu, predlagali, naj se izraz opusti. Opozorili so, da beseda »žrtev« lahko zabriše odgovornost in da pacientom ter njihovim bližnjim, ki so zares utrpeli škodo, zveni kot primerjava, ki ni na mestu. Strinjam se, da se trpljenje zdravnika in trpljenje pacienta ne smeta tehtati drugo ob drugem. Stiska zdravnika je resnična, a ni enaka in ni nadomestek za iskreno priznanje ter popravo do pacienta.

Samosočutje torej ni opravičevanje. Kdor je naredil napako, ima tudi odgovornost — do pacienta, do svojcev, do tega, da se podobno ne ponovi. Prav zato pa je pomembno, da ga sram ne ohromi: šele človek, ki ga sram ne preplavi, lahko odgovornost zares prevzame.

Drugo, česar zapis ne more: če napake izhajajo iz preobremenjenosti, premajhnega števila ljudi ali organizacije, ki ne dopušča varnega dela, posameznikovo okrevanje ne bo rešilo sistema. Tam je odgovor drugje — v spremembah na ravni ustanove.

In tretje: kadar odzivi po več tednih ne popustijo, kadar se pojavijo znaki depresije, ko te prizor preplavlja s tako silo, kot je to značilno za travmo, ali ko se pojavijo misli, da bi bilo bolje, če te ne bi bilo, se obrni na zdravnika ali psihiatra — tudi če si zdravnik sam. Takoj lahko pokličeš Klic v duševni stiski 01 520 99 00 (vsak dan od 19.00 do 7.00) ali Zaupni telefon Samarijan 116 123 (24 ur na dan), v nujnem primeru pa 112.

Kaj se odpre v terapiji

V relacijski družinski terapiji, v kateri se izobražujem pod supervizijo, se ob takšnem dogodku ne ustavimo samo pri tem, kaj se je zgodilo v bolnišnici. Zanima nas tudi, zakaj je dogodek zadel prav tako, kot je. Kako so v tvoji družini sprejemali napake? Je bil kdo, ki je smel zgrešiti, ne da bi izgubil ljubezen? Si bil otrok, ki je moral biti priden, da je bil mir? Christian Gostečnik opisuje, kako se v težkih trenutkih odrasli odzivamo po vzorcih, ki smo jih ponotranjili v prvih odnosih. Napaka v službi tako pogosto prebudi star, zelo star glas.

Terapija ni prostor, kjer bi kdo razsojal o tem, ali si ravnal prav. Je prostor, kjer lahko poveš tisto, česar si v službi ne upaš, ne da bi te zato kdo ocenjeval. Prostor, kjer se »jaz sem napaka« počasi spet spremeni v »naredil sem napako« — in kjer lahko premisliš, kaj želiš s to izkušnjo narediti naprej. Pri tem lahko pomaga tudi zapis Zdrava in strupena krivda: kako ju ločiti.

Kaj si zapomni

• Druga žrtev je zdravstveni delavec, ki ga dogodek, v katerem je bil pacient prizadet, čustveno rani. To je pogost odziv, ne znak šibkosti.
• Okrevanje ima po Scott in sodelavcih šest postaj; ali se konča z odhodom, »preživetjem« ali rastjo, je močno odvisno od podpore.
• Krivda (»naredil sem napako«) odpira pot k popravi, sram (»jaz sem napaka«) jo zapira.
• Tišina ne pomaga: stiska po napaki je povezana z večjim tveganjem za naslednje napake. Pogovor s kolegom, ki ve, kako je, je pogosto prvi korak.
• Samosočutje ni opravičevanje — je pogoj, da odgovornost lahko zares prevzameš. Če stiska ne mine, poišči strokovno pomoč.