Menstrualna migrena: hormoni in napadi, ki jih je mogoče predvideti

»Saj vem, kdaj bo. Dan pred menstruacijo ali prvi dan. Vsak mesec. In vsak mesec se vseeno obnašam, kot da me je presenetilo.«

Tako bi svoj koledar lahko opisala marsikatera ženska, ki migreno nosi že vrsto let. Stavek ne govori o bolečini — o njej take ženske znajo povedati vse. Govori o nečem drugem: o tem, da ima bolezen, ki ji vnaprej pove, kdaj bo prišla, in da ji kljub temu vsakič zruši teden. Sestanki, ki jih prav takrat prestavlja. Rojstni dan prijateljice, na katerega spet pride bleda in odide prva. Partner, ki vsak mesec na novo sprašuje, ali bi bilo bolje, da ostane doma.

O menstrualni migreni se največkrat piše kot o hormonski zadevi. In to tudi je. A predvidljivost, ki jo prinaša, ima še drugo plat — psihološko in odnosno. O tej bom pisala tu: kaj se v telesu dogaja, zakaj je to delo za nevrologa in ginekologa, in kaj lahko s tem, da napad vidiš prihajati, narediš sam.

Najprej: migrena je nevrološka bolezen

To moram povedati na začetku, ker se ženske z menstrualno migreno pogosto srečajo z dvojnim odmikom. Najprej tisti stari: »Glavobol imaš, ker si napeta.« Nato še novejši: »To so pač ženske težave.« Ne eno ne drugo ne drži. Migrena je nevrološka bolezen z znanimi mehanizmi v možganih in živčevju, z dedno komponento in s precej natančnimi diagnostičnimi merili. Ni izraz potlačenih čustev, ni psihosomatski simptom in ni stvar značaja.

Ko sem pisala o tem, kdaj telo res nosi čustveno breme, v zapisu »Izvidi so v redu, pa me vseeno boli«, sem se ukvarjala s čisto drugim vprašanjem. Pri migreni ni treba iskati skrite psihološke razlage. Psihološko delo pri migreni ne razlaga, zakaj boli, ampak pomaga pri tem, kako živiš s tem, da boli — in včasih tudi pri tem, kako pogosto.

Zakaj je to pomembno za menstrualno migreno posebej? Ker se tu sramota in odrivanje podvojita. Migrena je že sama po sebi nevidna bolezen. Ko se poveže še z menstruacijo, o kateri mnoge ženske še vedno ne govorijo naglas, postane dvakrat nevidna.

Koliko žensk to zadeva

Migrena je izrazito ženska bolezen. V veliki ameriški populacijski raziskavi (Lipton in sod., 2007) je migreno imelo približno 17 odstotkov žensk in slabih 6 odstotkov moških — torej skoraj trikrat več žensk. Razlika se pokaže po puberteti, pred njo je migrena pri dečkih in deklicah približno enako pogosta. Že ta podatek namiguje, da imajo pri tem prste vmes spolni hormoni.

Analiza globalnega bremena bolezni (Steiner in sod., 2020) je migreno uvrstila med vodilne vzroke let, preživetih z invalidnostjo, in na prvo mesto pri ženskah, mlajših od petdeset let. To so leta, ko ženska gradi poklic, skrbi za majhne otroke, morda za ostarele starše — in ko je cikel najbolj reden.

Pri mnogih ženskah z migreno so napadi povezani z menstruacijo. Manjši del jih ima napade samo takrat, večina pa tudi ob drugih dneh, le da so okoli menstruacije pogostejši. Razločevanje ni le akademsko — od tega je odvisno, kaj bo zdravnik predlagal.

Kaj se dogaja v telesu

V drugi polovici cikla raven estrogena še nekaj časa ostaja razmeroma visoka, nato pa v zadnjih dneh pred menstruacijo strmo pade. Prav ta padec — ne sama nizka raven — velja za glavni sprožilec. Nevrolog Brian Somerville je to pokazal že v začetku sedemdesetih let: ko je ženskam z menstrualno migreno pred menstruacijo dal estradiol, se je napad zamaknil, menstruacija pa ne. Estrogen je torej odložil glavobol, ne krvavitve.

Poleg estrogena imajo verjetno vlogo še prostaglandini, snovi, ki se sproščajo iz maternične sluznice ob začetku krvavitve in so povezane tudi z menstrualnimi krči. Zato so napadi v teh dneh pri nekaterih ženskah del širšega paketa: krči, utrujenost, slabši spanec, razdražljivost.

Kdaj migreni rečemo menstrualna

Mednarodna klasifikacija glavobolov (ICHD-3) ima za menstrualno migreno posebna merila. Napad se mora začeti v oknu od dveh dni pred prvim dnem krvavitve do tretjega dne po njem, in to v vsaj dveh od treh zaporednih ciklov. Klasifikacija loči dve obliki:

• čisto menstrualno migreno, pri kateri so napadi samo v tem oknu, in
• z menstruacijo povezano migreno, pri kateri so napadi tudi ob drugih dneh, okoli menstruacije pa jih je več.

Klasifikacija izrecno priporoča, da se to potrdi z dnevnikom, vodenim sproti čez vsaj tri cikle. Spomin je pri tem slab sodnik. Ko je bolečina huda, se zdi, da je »vedno« takrat, in ko mine, se pozabi napad, ki je prišel sredi cikla. Kako dnevnik voditi, da ti ne vzame preveč energije, sem opisala v zapisu Dnevnik migren: zakaj deluje in kako ga voditi.

Raziskave, ki so ženske spremljale dan za dnem, so pokazale še nekaj: napadi okoli menstruacije so pri mnogih daljši in hujši kot napadi ob drugih dneh in se slabše odzivajo na zdravila (MacGregor in Hackshaw, 2004; Granella in sod., 2004). Če imaš občutek, da so »tisti« napadi drugačni, se ti to verjetno ne zdi.

Diagnoza in zdravila sodijo k zdravniku

Tu bom kratka, ker to ni moje področje in ne bi bilo prav, da bi bilo. Diagnozo postavi zdravnik — osebni zdravnik, nevrolog ali ambulanta za glavobole. Zdravljenje menstrualne migrene je specifično: obstajajo akutna zdravila, kratkotrajna preventiva okoli predvidljivih dni in hormonski pristopi. O tem, kaj je zate primerno, se pogovori z nevrologom in ginekologom, po možnosti tako, da drug za drugega vesta.

Dve stvari pa lahko povem brez zdravniške diplome, ker ju poudarjajo vse smernice:

• Hormonske kontracepcije ali hormonskega zdravljenja ne začenjaj, ne ukinjaj in ne spreminjaj na lastno pest zaradi migrene. Pri nekaterih oblikah migrene, posebej pri migreni z avro, je izbira hormonskih pripravkov stvar skrbnega posveta. Ginekologu vedno povej, da imaš migreno in kakšno.
• Če se napadi spremenijo — so nenadoma drugačni, hujši, pojavijo se novi simptomi ali se je glavobol prvič začel po petdesetem letu —, pojdi k zdravniku in ne čakaj na naslednji cikel.

Vse, kar sledi, je dopolnilo zdravniški skrbi, ne nadomestek zanjo.

Predvidljivost: darilo in breme hkrati

Večina ljudi z migreno živi z negotovostjo: napad lahko pride kadarkoli. Ženska z menstrualno migreno ima v primerjavi z njimi prednost. Ve, kdaj bo. To ji omogoča, da načrtuje, se pripravi in skupaj z zdravnikom ukrepa pravočasno.

A prav ta predvidljivost lahko postane tudi breme. Pri nekaterih ženskah se migrena ne začne prvi dan krvavitve, ampak že nekaj dni prej — v glavi. Pogled v koledar. Štetje dni. Odpovedovanje stvarem, ki so še daleč. Napetost, ki raste, ker »ta teden bo spet«. To je pričakovalna tesnoba, in pri migreni ima svoje ime in svoje raziskave. Več o njej in o tem, zakaj tako pogosto spremlja migreno, sem zapisala v zapisu Migrena in tesnoba: zakaj tako pogosto hodita skupaj.

Pomembna razlika je med pripravo in pričakovanjem. Priprava je konkretna: zdravila so v torbici, petkova večerja je prestavljena, šefica ve. Ko je narejena, se lahko misli vrnejo drugam. Pričakovanje pa nima konca. Ne pripravlja ničesar, ampak samo vnaprej doživlja. Ena od nalog psihološkega dela je, da prvo okrepiš in drugo spustiš.

Tu je še past, ki jo ima že sam napad: iz strahu pred bolečino ženska včasih poseže po zdravilih proti bolečini vedno prej in vedno pogosteje. Pogosto jemanje zdravil proti bolečini lahko glavobol samo poslabša, zato je pogostost jemanja stvar, o kateri se je treba pogovoriti z zdravnikom — ne nekaj, kar urediš sama z več tabletami.

Tisti dnevi niso le glavobol

Napad ne pride v prazen prostor. Pri mnogih ženskah pred menstruacijo že tako pade razpoloženje, poveča se razdražljivost, spanec je plitvejši. Ko se temu pridruži še migrena, se teden lahko zdi kot en sam dolg slab dan. Ni redko, da se migreni pridružijo še druge predmenstrualne težave — vse skupaj se odvija ob istem hormonskem nihanju.

Slab spanec pri tem igra dvojno vlogo. Po eni strani so spremembe v spanju za mnoge ljudi z migreno pogost sprožilec napada. Po drugi strani pa po slabi noči vse težje prenašamo — tudi bolečino in tudi drug drugega. O tem, zakaj, sem pisala v zapisu Spanec in čustva: zakaj po neprespani noči vse boli bolj. Zato je eden najbolj neopaznih, a koristnih ukrepov v tednu pred menstruacijo prav varovanje spanja: reden čas za v posteljo, manj poznih večerov, ki bi jih sicer »ujela«.

Če se razpoloženje pred menstruacijo vsak mesec tako poslabša, da ti ruši odnose ali delo, ali se pojavijo misli, da nima smisla, to povej zdravniku. Obstaja predmenstrualna disforična motnja, ki je več kot »slab PMS« in se jo da zdraviti. Če so misli hude in zdaj, pokliči Klic v duševni stiski na 01 520 99 00 (od 19.00 do 7.00) ali Zaupni telefon Samarijan na 116 123 (vse dni, 24 ur).

Kaj naredi menstrualna migrena odnosom

Ker se ukvarjam z družinsko terapijo, me pri vsaki kronični bolezni zanima, kaj se dogaja okrog človeka, ne le v njem. Pri menstrualni migreni se pogosto ponovijo podobni vzorci.

Nevidnost. Ker je vzrok povezan z menstruacijo, ženske o njem redko govorijo naravnost. V službi rečejo »glavobol«, doma »slabo mi je«, prijateljicam »ne morem«. Okolica tako vidi le odpovedane načrte, ne pa vzorca za njimi. In ker vzorca ne vidi, ga tudi ne more upoštevati.

Krivda. Mnoge ženske same sebi zamerijo, da »spet« ne zmorejo. Nekatere se vsak mesec opravičujejo, kot da bi šlo za nekaj, kar bi lahko preprečile. Krivda ne zmanjša bolečine, poveča pa napetost — in napetost ne pomaga.

Družinska zgodba. Ker je migrena dedna, je pogosto imela že mama ali babica. Z dednostjo pa se prenašajo tudi stališča: »Ženske v naši družini pač trpimo in molčimo.« »Mama je ob glavobolu vseeno skuhala kosilo.« Takšne povedi niso medicinska dejstva, so pa zelo močna družinska pravila o tem, kako se nosi bolečina. Ko jih ženska prepozna, lahko izbere, katera bo obdržala. Pri raziskovanju takih vzorcev čez generacije je lahko v pomoč risalnik genogramov.

Tu je kratek pogovor, ki pokaže, kako drugače se lahko sliši isti mesec, ko je vzorec izrečen (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Naslednji petek bi šla k tvojim, v redu?«
»Lahko pogledava koledar? Petek je ravno moj dan pred menstruacijo. Ni nujno, da bo napad, je pa verjetno.«
»Aha. Potem sobota teden pozneje?«
»Ja. In če bo vseeno kdaj prišlo nenapovedano, ti povem zgodaj, ne v zadnjem trenutku.«
»Prav. Mi samo povej, kaj takrat potrebuješ — da te pustim pri miru ali da sem zraven.«

Ni dramatičen pogovor. Prav v tem je njegova vrednost: migrena postane skupna informacija, ne zasebna sramota, partner pa iz nemočnega opazovalca postane nekdo, ki ve, kaj lahko naredi.

Kar je v tvojih rokah

Zdravniški del menstrualne migrene je jasen: diagnoza, zdravila, morebitni hormonski vidiki. Psihološki del je manj viden, a ima dobro raziskano podlago. Metaanalize kažejo, da sprostitvene tehnike, biofeedback in kognitivno-vedenjski pristopi pri migreni zmanjšajo pogostost napadov (Nestoriuc in Martin, 2007). Ne nadomestijo zdravil, delujejo pa skupaj z njimi.

Pri menstrualni migreni imajo te tehnike posebno prednost: vadiš jih lahko ciljno. Ne vse leto enako, ampak s poudarkom na dneh, ko je sistem najranljivejši. Pri tem je pomembno pravilo: sproščanja se ne učiš sredi napada. Učiš se ga v mirnih dneh, da ga telo pozna, ko ga potrebuje. Dober začetek je progresivno mišično sproščanje, ki je ena od najbolj raziskanih tehnik pri glavobolih, ali preprosto dihanje s podaljšanim izdihom.

Stres je pri migreni poseben primer, ker napad pogosto ne pride sredi pritiska, ampak ko ta popusti. Telo se pogosto zlomi šele takrat, ko si dovoli oddahniti. Za menstrualno migreno iz tega sledi praktičen nasvet: če je mogoče, ne načrtuj največjega roka meseca tik pred predvidljivimi dnevi. Ne zato, ker bi te stres »naredil bolno«, ampak zato, ker se dva bremena seštejeta.

Vaja: načrt za predvidljive dni

To vajo lahko narediš že danes, z zvezkom in koledarjem. Vzame približno petnajst minut, nato pa nekaj minut na mesec.

1. Označi okno. V koledar vpiši pričakovani prvi dan naslednje menstruacije in označi dva dni pred njim in tri dni po njem. Če imaš dnevnik, preveri, ali se okno ujema s tvojimi napadi.
2. Loči nujno od prestavljivega. Poglej, kaj imaš v teh dneh načrtovano. Pri vsaki stvari se vprašaj: ali jo lahko prestavim, delegiram ali olajšam? Ne odpovej vsega — samo tisto, kar bi ob napadu najbolj bolelo.
3. Pripravi enkrat, ne vsak dan. Naredi seznam stvari, ki jih ob napadu potrebuješ (zdravila po navodilih zdravnika, voda, temna soba, kdo prevzame otroke). Ko je seznam narejen, si dovoli, da nanj ne misliš vsak dan.
4. Povej vnaprej. Izberi eno osebo — partnerja, sodelavko, prijateljico — in ji povej, da so ti dnevi zate ranljivi in kaj takrat potrebuješ. En stavek je dovolj.
5. Opazi pričakovanje. Ko se v dneh pred oknom ujameš, da v mislih že doživljaš napad, si reci: »Pripravljeno je. Zdaj sem tukaj.« Nato se vrni k temu, kar delaš. Če ne gre, naredi nekaj minut dihanja s podaljšanim izdihom.

Po treh mesecih poglej nazaj: ali so napadi drugačni? Ali so dnevi pred njimi drugačni? Pogosto se prej kot bolečina spremeni prav to drugo — teža tedna pred njo.

Kje ta pristop ne zadošča

Rada bi bila tu poštena. Psihološko delo pri menstrualni migreni ne odpravi hormonskega nihanja in ne nadomesti zdravljenja. Pri nekaterih ženskah so napadi tako hudi, da nobena priprava ne naredi tedna znosnega — tu je odgovor najprej pri nevrologu, morda v ambulanti za glavobole, ne v bolj vestnem dihanju.

Prav tako ni vsaka migrena okoli menstruacije menstrualna migrena. Če dnevnik pokaže, da so napadi razporejeni čez ves mesec, je okno manj pomembno, kot si misliš, in bolj smiselno je iskati druge vzorce. In če imaš ob tem tesnobo, ki raste tudi zunaj tega okna, je dobro, da jo vzameš resno kot samostojno temo — o tem, kako se strah pred simptomi lahko razraste, govori zapis Zdravstvena tesnoba: ko vsak simptom pomeni najhujše.

In nazadnje: tudi najboljši načrt ne zagotavlja, da bo napad prišel ob napovedanem času. Cikli se spreminjajo — ob stresu, po porodu, v letih pred menopavzo. Pri mnogih ženskah se migrena v nosečnosti umiri, v letih pred menopavzo pa lahko za nekaj časa poslabša. Načrt naj bo zato prožen, ne pa še eno pravilo, ki ga lahko »prekršiš«.

Kaj si zapomni

• Migrena je nevrološka bolezen, ne psihosomatski simptom in ne »ženska šibkost«. Menstrualna migrena je njena oblika, povezana s padcem estrogena.
• O menstrualni migreni govorimo, ko se napadi začnejo od dveh dni pred do treh dni po začetku krvavitve v vsaj dveh od treh ciklov — potrdi jo dnevnik čez vsaj tri cikle.
• Diagnoza, zdravila in vse hormonsko sodijo k nevrologu in ginekologu. Ničesar ne spreminjaj na lastno pest.
• Predvidljivost je prednost, če iz nje naredimo pripravo, in breme, če postane pričakovanje.
• Sproščanje in kognitivno-vedenjski pristopi so dobro raziskano dopolnilo; vadi jih ob mirnih dneh, ne sredi napada.