Biofeedback in kognitivno-vedenjski pristopi pri migreni: kaj vemo in česa ne

»Nevrolog mi je rekel, naj grem še k psihologu. Prav slišala sem, kako je za mano zaškripal stol, ko sem vstala. Kot da si migreno izmišljujem.«

Ta stavek v različnih različicah slišim pogosto. Človek, ki ima migreno leta, je preizkusil marsikaj, preživel nešteto dni v zatemnjeni sobi in končno dobil diagnozo, ki potrjuje, da bolečina ni domišljija. Potem pa ga zdravnik napoti k nekomu, ki dela z mislimi in čustvi. Razumljivo je, da to zveni kot korak nazaj — kot da se je vrnil na začetek, kjer so mu govorili, naj se manj obremenjuje.

V resnici je ravno obratno. Napotitev na psihološko zdravljenje pri migreni ne pomeni, da je bolezen psihološka. Pomeni, da zdravnik pozna raziskave. V tem zapisu bom razložila, kaj sta biofeedback in kognitivno-vedenjski pristopi pri migreni, kaj o njih vemo in česa ne — in kje je njihovo mesto ob zdravljenju, ki ga vodi zdravnik.

Najprej: migrena je nevrološka bolezen

Rada bi bila jasna, ker se na tej točki pogosto zatakne. Migrena ni psihosomatski simptom. Je nevrološka bolezen z dedno podlago, pri kateri so možgani bolj občutljivi na spremembe v telesu in okolju. Po podatkih največje svetovne raziskave bremena bolezni jo ima približno vsak sedmi človek in sodi med bolezni, ki ljudem odvzamejo največ zdravih let življenja.

Diagnozo postavi in zdravljenje vodi zdravnik — osebni zdravnik, pri pogostih ali zahtevnih napadih nevrolog. O zdravilih v tem zapisu ne pišem; to ni moje področje in o tem se odločaš z zdravnikom. Biofeedback in kognitivno-vedenjski pristopi niso zamenjava za to zdravljenje. So dodatna veja, ki deluje na drugem koncu: na tem, kako telo reagira na obremenitve, kako misliš o bolečini in kako živiš z boleznijo.

O sprostitvenih tehnikah, ki se jih lahko naučiš sam, sem pisala v zapisu Kaj pri migreni deluje poleg zdravil: sprostitvene tehnike z dokazi. Tu nadaljujem z dvema pristopoma, ki ju običajno vodi strokovnjak. Naj povem tudi to: sama ne izvajam ne biofeedbacka ne kognitivno-vedenjske terapije. Moje izobraževanje je relacijska družinska terapija. Pišem o njiju, ker sta pri migreni med najbolje raziskanimi psihološkimi pristopi in ker je prav, da veš, da obstajata.

Kaj je biofeedback

Beseda pomeni nekaj takega kot »povratna informacija o telesu«. Na telo ti pritrdijo senzor, ki meri nek telesni proces — toploto prstov, napetost mišic, srčni ritem —, računalnik pa ti ga sproti pokaže kot graf, zvok ali barvo na zaslonu. Ti medtem poskušaš ta proces spremeniti: ogreti roke, zmehčati čelo, umiriti utrip. Ker sproti vidiš, kaj deluje, se tega naučiš veliko hitreje, kot bi se brez naprave. Cilj je, da sčasoma znaš isto narediti tudi brez nje.

Biofeedback pri migreni ima zanimiv začetek. Konec šestdesetih let so na kliniki Menninger v ZDA raziskovalci opazili, da se je pri udeleženki, ki se je naučila ogreti roke, med vadbo umiril tudi glavobol. Iz tega je nastal termalni biofeedback — vadba ogrevanja rok —, ki je pri migreni še danes najbolj raziskana oblika. Ko se živčevje umiri, se žile v dlaneh razširijo in prsti se ogrejejo. Toplota prstov je zato dober, viden kazalnik umiritve.

Poleg tega se uporabljata še EMG biofeedback, ki meri napetost mišic na čelu, vratu in ramenih in je dobro podprt zlasti pri tenzijskem glavobolu, ter biofeedback variabilnosti srčnega utripa, ki je povezan z umirjanjem prek vagusnega živca. Kaj pomeni vagusni tonus in zakaj je pomemben, kratko razlagam pod vagusni tonus. Ta oblika je pri migreni raziskana manj kot termalni in EMG biofeedback.

Kaj vemo o biofeedbacku pri migreni

Najobsežnejši pregled raziskav sta leta 2007 objavili Yvonne Nestoriuc in Alexandra Martin. V metaanalizi sta združili študije biofeedbacka pri migreni in ugotovili srednje velik učinek: ljudje so po vadbi imeli opazno manj pogoste napade, učinek pa se je ohranil tudi v obdobju spremljanja več mesecev po koncu vadbe. Leto pozneje sta s sodelavcema v širšem pregledu ocenili, da biofeedback pri migreni in tenzijskem glavobolu izpolnjuje merila za učinkovito zdravljenje.

To je spodbudno, a vredno je vedeti tudi, česa raziskave ne povedo. Večina študij je majhnih in starejših, mnoge so bile izvedene, ko so bila zdravila za preprečevanje migrene drugačna kot danes. Ni povsem jasno, koliko je k učinku prispevala naprava sama in koliko to, da se je človek redno ustavljal, umirjal in opazoval svoje telo. Nekateri raziskovalci menijo, da je del učinka v občutku nadzora: ko vidiš, da lahko svoje telo vsaj malo spremeniš, se zmanjša nemoč, ki jo migrena prinaša.

Pri nas biofeedback ni povsod dostopen. Če te zanima, je najbolje vprašati osebnega zdravnika ali nevrologa, ali ga kje v bližini izvajajo — in previdno pri ponudbah, ki obljubljajo, da bo migrena »izginila«. Tega ne obljublja nobena resna raziskava.

Kognitivno-vedenjski pristopi: kaj se pravzaprav dela

Kognitivno-vedenjska terapija (KVT) je strukturiran pristop, ki se ukvarja s povezavo med mislimi, čustvi, telesnimi odzivi in vedenjem. Pri migreni ne poskuša prepričati človeka, da ga ne boli. Program običajno vsebuje več delov:

• Samoopazovanje. Dnevnik napadov, spanja, obrokov, stresa in misli, iz katerega se vidijo vzorci.
• Sprostitvene veščine. Pogosto progresivno mišično sproščanje ali dihanje, včasih v kombinaciji z biofeedbackom.
• Delo z mislimi. Prepoznavanje misli, ki napetost stopnjujejo — »spet bo uničilo teden«, »ne smem odpovedati«, »moram vse končati, preden me zgrabi«.
• Ravnanje s sprožilci in ritmom. Redni obroki, spanje, premori — in premislek, katerim sprožilcem se res splača izogibati.
• Načrt za napad. Kaj narediš ob prvih znakih, da napad ne preseneti in ne podre celega dneva.

Pri sprožilcih je zanimiva ugotovitev avstralskega psihologa Paula Martina: strogo izogibanje vsem možnim sprožilcem lahko dolgoročno poveča občutljivost nanje in skrči življenje. Ne velja za vse sprožilce in ne za vsakogar, a ideja je vredna premisleka — podobno kot pri tesnobi, kjer izogibanje danes pomaga, jutri pa ogradi življenje.

Kdor pozna kognitivno-vedenjsko terapijo za nespečnost (KVT-I), bo prepoznal podobno logiko: ne dela se na tem, da bi simptom izginil z voljo, ampak na tem, da se spremenijo navade in misli, ki ga vzdržujejo.

Kaj kažejo raziskave o KVT pri migreni

Ena najbolj odmevnih raziskav je bila izvedena pri otrocih in mladostnikih s kronično migreno. Scott Powers in sodelavci so leta 2013 v reviji JAMA objavili randomizirano študijo, v kateri so vsi udeleženci prejemali isto zdravljenje z zdravilom, ki ga je predpisal zdravnik, polovica pa je imela poleg tega še KVT, druga polovica pa predavanja o glavobolu. Ob koncu zdravljenja je imelo 66 odstotkov mladih v skupini s KVT vsaj za polovico manj dni z glavobolom, v primerjalni skupini pa 36 odstotkov.

Pri odraslih je odmevna raziskava Kennetha Holroyda in sodelavcev iz leta 2010. Ljudje s pogosto migreno so dobili optimizirano zdravljenje napadov, nato pa še bodisi preventivno zdravilo, bodisi vedenjski program, bodisi oboje, bodisi nič od tega. Najbolje se je odrezala kombinacija preventivnega zdravila in vedenjskega programa. Sporočilo je pomembno: ne gre za vprašanje »tablete ali psihologija«, ampak za to, da se pristopa lahko dopolnjujeta. O podobni dilemi pri tesnobi sem pisala v zapisu Terapija ali zdravila pri tesnobi: kaj kažejo raziskave.

Misli o bolečini niso krivda, so del kroga

Ko se v KVT dela z mislimi, ljudje to pogosto razumejo narobe: kot da bi morali »misliti pozitivno« in da jih boli, ker mislijo napačno. Ne gre za to. Bolečina pri migreni je resnična in misli je ne ustvarjajo. Lahko pa jo spremljajo misli, ki stopnjujejo napetost, strah in umik — katastrofiziranje je za to strokovni izraz. Raziskave pri kronični bolečini kažejo, da ljudje, ki bolečino doživljajo bolj katastrofično, pogosteje poročajo o večji oviranosti — ne nujno o močnejši bolečini, ampak o tem, koliko jim ta vzame. Več o tem pri migreni piše v zapisu Migrena in katastrofiziranje bolečine: kaj kažejo raziskave.

Pri delu z mislimi ne gre za prepir z njimi, ampak za to, da jih opaziš kot misli in ne kot dejstva. Pristop, ki mi je pri tem posebej blizu, opisujem v zapisu Kako misel opaziti, ne pa ji slediti: uvod v kognitivno defuzijo. Misel »tega ne bom zdržal« je lahko glasna, pa še vedno ni napoved.

Ko te zdravnik napoti »k psihologu«

Vrnimo se k stavku iz uvoda. Pogovor bi lahko potekal nekako takole (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Mislim, da mi ne verjame. Da misli, da sem preobčutljiva.«
»Ti je rekel, zakaj predlaga psihološko pomoč?«
»Da bi mi pomagalo pri stresu. Ampak stres imajo vsi, pa nimajo migrene.«
»Res je. In migrena ni nastala zaradi stresa. Kaj pa misliš, da se zgodi s tvojim stresom, ko živiš s strahom, kdaj bo naslednji napad?«
»… Povečuje se. Vsak teden bolj.«

V tem je bistvo. Migrena ni posledica stresa, a migrena sama je velik vir stresa. Nepredvidljivi napadi, odpovedani načrti, občutek, da si drugim v breme, strah pred naslednjim napadom — vse to ustvarja napetost, ki lahko obremenitve še poveča. Psihološko zdravljenje poseže prav v ta krog. Ne zato, ker bi bil vzrok v glavi, ampak ker je tam del tistega, na kar lahko vplivaš.

Vaja: od prvega znaka do odziva

To ni KVT, je pa preprosta vaja v duhu samoopazovanja, ki je del vsakega takega programa. Delaj jo dva do tri tedne, po vsakem napadu ali po vsakem dnevu, ko si čutil, da se nekaj nabira.

1. Zapiši, kdaj si opazil prve znake. Ura, kje si bil, kaj si počel. Ne iščeš krivca, samo zapisuješ.
2. Zapiši, kaj se je dogajalo v zadnjih dneh. Spanje, obroki, menstrualni ciklus, če je pomemben, obremenitve, napetost v odnosih — in tudi, ali je stres pred kratkim popustil.
3. Zapiši prvo misel ob prvih znakih. Dobesedno, kot je prišla: »Ne, ne zdaj«, »Spet bo trajalo tri dni«, »Moram še to dokončati«.
4. Zapiši, kaj si naredil. Si takoj ukrepal po dogovoru z zdravnikom, si vztrajal naprej, si odpovedal načrte, si se skril pred drugimi?
5. Po dveh tednih preberi vse skupaj. Kateri vzorec se ponavlja? Kje bi lahko naslednjič naredil kaj drugače — ne zato, da bi napad preprečil z voljo, ampak da ti vzame manj?

Zapiski so lahko dragoceni tudi za zdravnika. Kratko orodje za beleženje telesnih odzivov najdeš pod dnevnik telesnih znakov.

Kje ti pristopi niso odgovor

Niso nadomestilo za zdravniško obravnavo. Če so napadi pogosti, se stopnjujejo ali spreminjajo, ali če zdravila ob napadih jemlješ vedno pogosteje, je prvi naslov zdravnik. Nenaden, izjemno močan glavobol, glavobol z nevrološkimi izpadi, kot so slabost ene strani telesa, motnje govora ali zmedenost, ali glavobol z vročino in otrdelim vratom zahteva takojšnjo pomoč — pokliči 112.

Ne pomagajo vsem. Raziskave poročajo o povprečjih in pri vsakem pristopu je del ljudi, pri katerih učinka ni ali je majhen. To ne pomeni, da si se premalo trudil.

Niso vedno dostopni. Biofeedback potrebuje opremo in usposobljenega izvajalca, KVT za migreno pa terapevta, ki ima s tem izkušnje. Čakalne dobe so lahko dolge. Medtem lahko marsikaj narediš sam — začneš lahko z zapiski in s sprostitvenimi vajami.

Ne rešijo vsega, kar migrena odpre. KVT je usmerjena v simptome in veščine. Če je migrena v družini postala tema, o kateri se molči, ali vir zamer med partnerjema, ali če ob njej oživijo stare izkušnje, da tvoje potrebe niso pomembne, je to delo, ki sega širše.

Kje lahko pomagam jaz

Kot sem napisala na začetku, biofeedbacka in KVT ne izvajam. Kot stažistka zakonske in družinske terapije pod supervizijo se ukvarjam z drugim delom zgodbe: kako migrena živi v odnosih in v družini. Kako govoriti s partnerjem, ki ne razume, zakaj spet odpoveduješ. Kako se ne počutiti kot breme. Kaj narediti s strahom pred naslednjim napadom, ki sčasoma postane večji od napadov samih. Kako se v družini prenaša odnos do bolezni in počitka. To delo ne nadomesti zdravnika ne specializiranih psiholoških pristopov — lahko pa jih dopolni.

Če se v tem prepoznaš in bi rad, da o tem kdaj govoriva, mi lahko pišeš. Če pa iščeš prav biofeedback ali KVT, je najboljši začetek pogovor z zdravnikom, ki te zdravi.

Kaj si zapomni

• Migrena je nevrološka bolezen. Napotitev k psihologu ne pomeni, da si jo izmišljuješ, ampak da zdravnik pozna raziskave.
• Biofeedback, posebej termalni in EMG, ima pri preventivi migrene dobre dokaze; učinek se pokaže z vadbo.
• KVT pri migreni združuje samoopazovanje, sprostitev, delo z mislimi, ritem in načrt za napad.
• Najboljši rezultati so v raziskavah pogosto pri kombinaciji psihološkega in zdravniškega zdravljenja.
• Misli o bolečini niso krivda — so del kroga, na katerega lahko vplivaš.