Sprožilci migrene: kaj res sproža napad in kaj smo si izmislili

Nedeljsko kosilo, sladica na mizi. »Zame ne, hvala. Čokolada mi sproži migreno.« Nekdo za mizo pokima, nekdo drug reče, da njemu migreno sproži rdeče vino, tretji prisega na vreme. Kmalu je na mizi cel seznam: sir, kava, premalo kave, citrusi, močni vonji, sprememba zračnega tlaka, preveč spanja, premalo spanja, utripajoča luč v pisarni.

Ljudje z migreno zelo dobro poznajo ta seznam. Mnogi ga nosijo s sabo leta, ga dopolnjujejo in po njem prirejajo življenje. Opuščajo hrano, ki jo imajo radi, odklanjajo vabila, izbirajo službe po osvetlitvi. In veliko jih ima občutek, da so vsakič, ko pride napad, nekaj naredili narobe.

V tem zapisu bi rada pogledala, kaj o sprožilcih migrene res vemo in kje smo si zgodbe zgradili sami — ne zato, ker bi bili ljudje naivni, ampak zato, ker so naši možgani zelo dobri v iskanju vzrokov tudi tam, kjer jih ni. In ker je to, kako ravnamo s sprožilci, v veliki meri psihološko vprašanje, je ta del tudi moje področje.

Najprej: migrena ni posledica napačnih odločitev

Migrena je nevrološka bolezen. Ni psihosomatski simptom in ni kazen za kos sira ali neprespano noč. Možgani ljudi z migreno so drugače občutljivi na spremembe — v notranjem ritmu, hormonih, spanju, prehrani, obremenitvi. Pri tem imajo pomembno vlogo geni. Diagnozo postavi in zdravljenje vodi zdravnik, po potrebi nevrolog; v tem zapisu ne bom priporočala nobenih zdravil.

To poudarjam, ker se pogovor o sprožilcih zelo hitro spremeni v pogovor o krivdi. Če migreno sproži čokolada, potem si jo pač sam kriv, ker si jo pojedel. Če jo sproži stres, potem bi se moral manj sekirati. Taka logika je krivična in tudi napačna. Sprožilec, tudi ko res deluje, ni vzrok bolezni. Je kvečjemu zadnja kapljica pri možganih, ki so že pripravljeni na napad.

Kaj ljudje navajajo kot sprožilce

Ena najpogosteje citiranih raziskav o sprožilcih je ameriška raziskava L. Kelman iz leta 2007. V njej so povprašali več kot tisoč sedemsto ljudi z migreno in ugotovili, da jih približno tri četrtine navaja vsaj en sprožilec. Najpogosteje so omenili stres, sledili so hormonske spremembe pri ženskah, izpuščeni obroki, vreme in motnje spanja, nato vonji, svetloba, alkohol, dim in drugi.

Ta raziskava je pomembna, a pove natanko to, kar piše: kaj ljudje navajajo. Ne pove, kaj napad res sproži. To sta dve različni vprašanji, in razlika med njima je jedro tega zapisa.

Zakaj si je tako lahko zmotiti

Predstavljaj si, da imaš nekaj napadov na mesec. Po vsakem napadu se vprašaš: kaj sem včeraj delal drugače? Vedno boš kaj našel. Včeraj je bil naporen dan, ali pa si pojedel nekaj, česar ne ješ pogosto, ali pa se je spremenilo vreme. Ker vsak dan prinese desetine sprememb, se vedno najde kandidat. Dni, ko si naredil isto in napada ni bilo, pa si ne zapomniš, ker ni bilo ničesar, kar bi te opomnilo nanje.

Temu pravimo pristranskost pri iskanju potrditve. Ni znak neumnosti — tako delujejo vsi možgani, še posebej ob nečem, kar boli in česar se bojimo. Iskanje vzroka nam da občutek nadzora. In občutek nadzora je pri bolezni, ki pride nenapovedano, zelo dragocen.

K temu se pridruži še nekaj, česar se dolgo nismo zavedali. Migrenski napad se ne začne z bolečino. Ure ali celo dan pred njo lahko traja napovedna faza: utrujenost, zehanje, razdražljivost, občutljivost na luč, napetost v vratu in — pri nekaterih — želja po določeni hrani, pogosto po sladkem. Raziskave s slikanjem možganov kažejo, da so v tem času že spremenjeno dejavni deli možganov, kot je hipotalamus.

To pomeni, da je zgodba »pojedla sem čokolado in dobila migreno« lahko v resnici obrnjena: napad se je že začel, in želja po čokoladi je bila eden od njegovih prvih znakov. Enako velja za občutljivost na luč — svetloba, ki te je »sprožila«, te je morda samo bolj motila, ker so bili možgani že na poti v napad.

Kaj kažejo poskusi, ko sprožilec res preizkusijo

Kadar raziskovalci domnevni sprožilec preizkusijo v nadzorovanih pogojih, je slika pogosto skromnejša od seznama za nedeljsko mizo.

V dvojno slepem poskusu s čokolado iz leta 1997 udeleženci niso vedeli, ali jedo čokolado ali podoben izdelek brez nje. Pogostost glavobola se med obema ni pomembno razlikovala — tudi pri ljudeh, ki so bili prepričani, da jim čokolada sproži napad. V danski raziskavi iz leta 2013 so ljudem z migreno z avro namenoma izpostavili sprožilce, ki so jih sami navedli kot zanesljive, na primer utripajočo svetlobo in napor. Napad je sledil le pri manjšini.

To ne pomeni, da sprožilci ne obstajajo. Pomeni, da so precej manj zanesljivi, kot si mislimo, in da pri istem človeku isti dejavnik enkrat »deluje«, drugič pa ne. Nekateri dejavniki so v raziskavah bolj podprti kot drugi: spremembe v ritmu spanja, izpuščeni obroki, padec estrogena pred menstruacijo pri ženskah in stres — vključno z nenavadnim pojavom, da napad pogosto pride šele, ko stres popusti. O slednjem je več v zapisu Stres in migrena: zakaj napad pogosto pride šele po pritisku. Pri alkoholu, vremenu, vonjih in posameznih živilih so dokazi bolj mešani in zelo odvisni od posameznika.

Model praga: zakaj isti kozarec enkrat zadošča in drugič ne

Kako razumeti, da isti dejavnik enkrat sproži napad in drugič ne? Strokovnjaki pogosto uporabljajo podobo praga. Možgani ljudi z migreno imajo v vsakem trenutku neko raven pripravljenosti na napad. Ta raven niha — odvisna je od hormonskega cikla, od tega, koliko časa je minilo od zadnjega napada, od notranjega ritma, ki ga še ne razumemo povsem. Dejavniki, kot so slab spanec, izpuščen obrok ali naporen teden, se nanjo nalagajo.

Ko je prag nizek, lahko zadošča malo. Ko je visok, tudi več dejavnikov skupaj ne pripelje do napada. Zato kozarec vina na enem praznovanju »deluje«, na drugem pa ne. In zato je strogo izogibanje enemu samemu dejavniku pogosto razočaranje: tudi brez njega napadi prihajajo, ker je bil ta dejavnik le eden od mnogih.

Model praga ni natančna slika možganov — je poenostavitev. Je pa koristna, ker zamenja vprašanje »kaj sem naredil narobe?« z bolj uporabnim vprašanjem: »kaj vse se je nabralo in kaj od tega lahko vsaj malo spremenim?«

Cena izogibanja

Ko človek verjame, da ga lahko napad doleti zaradi vsega, se začne izogibati. Najprej čokoladi, potem vinu, potem praznovanjem, kjer je vino. Potem trgovskim centrom zaradi luči, kinu, dolgim vožnjam, druženju po službi. Življenje se počasi oži, napadi pa pogosto ne izginejo.

Avstralski psiholog Paul Martin je to opazil že pred leti in predlagal premik: pri sprožilcih glavobola misliti na spoprijemanje, ne na izogibanje. Njegova razlaga izhaja iz tega, kar vemo pri tesnobi in bolečini: dolgotrajno izogibanje dražljaju lahko poveča občutljivost nanj, postopno in nadzorovano izpostavljanje pa jo lahko zmanjša. Pri nekaterih dejavnikih, kot je stres ali svetloba, se je izogibati itak ne da. Pri drugih, kot so izpuščeni obroki ali neredni spanec, pa ima smisel prav nasprotno — ne izogibanje, ampak urejenost.

Tu se srečamo s psihologijo, ki je ni treba izumljati na novo. Mehanizem, po katerem izogibanje danes pomiri, jutri pa poveča strah, sem podrobneje opisala v zapisu Tesnoba in izogibanje: zakaj ti izogibanje danes pomaga in jutri škodi. Pri migreni je to še bolj zapleteno, ker je bolečina resnična in ker je napad lahko res hud. Zato tega dela ne delaš sam po občutku, ampak — kadar gre za hrano, zdravila ali večje spremembe — v dogovoru z zdravnikom.

Kako to zveni v odnosu

Sprožilci ne živijo le v glavi enega človeka. Hitro postanejo družinska pravila. Kratek primer (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Ne moreva več iti na nobeno zabavo. Vedno je nekaj — glasba, parfumi, pozno.«
»Jaz se samo poskušam zaščititi. Ti ne veš, kako je naslednji dan.«
»Vem. Ampak zadnjič sva ostala doma in si jo vseeno dobila.«
»In zdaj boš rekel, da sem si izmislila?«
»Ne. Rečem, da me je strah, da bova na koncu ostala doma pri vsem.«

V tem pogovoru ni nihče kriv. Oba imata prav. Človek z migreno ve, kako hud je naslednji dan, in se upravičeno brani. Partner opazi, kako se skupno življenje krči, in to tudi upravičeno pove. Težava nastane, ko se pogovor o sprožilcih spremeni v pogovor o tem, ali je bolečina »resnična« — takrat se oba počutita nerazumljena. V relacijski družinski terapiji pogosto gledamo prav to: kako bolezen začne urejati odnos in kako se lahko par o tem pogovori, ne da bi eden postal bolnik, drugi pa nadzornik.

Vaja: od seznama prepovedi k seznamu preizkusov

Ta vaja je namenjena tistim, ki imajo dolg seznam sprožilcev in občutek, da jim omejuje življenje. Kar zadeva hrano, zdravila in spremembe v zdravljenju, se pred tem posvetuj s svojim zdravnikom.

1. Zapiši svoj seznam. Vse, česar se izogibaš zaradi migrene. Ob vsako postavko napiši, od kdaj se ji izogibaš in zakaj si sprva sklepal, da je sprožilec — en napad, več napadov, nasvet nekoga, prebral na spletu.
2. Razvrsti v tri skupine. Dejavniki, ki jih je smiselno urediti (redni obroki, podoben čas spanja), dejavniki, ki se jim ne moreš izogniti (vreme, menstrualni cikel, stres v službi), in dejavniki, za katere nisi prepričan (posamezna hrana, pijača, kraji, dogodki).
3. Pri prvi skupini začni z rednostjo, ne s popolnostjo. Cilj ni nikoli zamuditi obroka, ampak da izpuščanje ni pravilo. Kako urediti spanec, ne da bi postal nova skrb, je opisano v zapisu Kaj je spalna higiena in zakaj sama pogosto ni dovolj.
4. Pri tretji skupini izberi eno samo postavko za preizkus. Takšno, ki ti največ pomeni in pri kateri ni medicinskih zadržkov. Preizkusi jo v majhni količini na dan, ko si naspan, sit in sicer v dobri formi. Zabeleži, kaj se je zgodilo — v enem preizkusu ne boš dobil dokaza, v nekaj pa boš dobil sliko.
5. Pri drugi skupini zamenjaj izogibanje s spoprijemanjem. Za stres to pomeni načrtovane premore in sprostitvene tehnike, kot je progresivno mišično sproščanje, za vreme in cikel pa to, da na težje dni zavestno zmanjšaš druge obremenitve.

Za sistematično beleženje — kdaj pride napad, kaj se je dogajalo pred njim in kaj ne — je najbolj uporaben dnevnik, ki ga pokažeš tudi zdravniku. Kako ga voditi, da ne postane nova obsesija, piše v zapisu Dnevnik migren: zakaj deluje in kako ga voditi. Za splošnejše beleženje povezav med telesom in počutjem pa je v bazi znanja orodje dnevnik telesnih znakov.

Kje ta pogled ne velja

Ne bi rada, da bi ta zapis kdo prebral kot »sprožilci so izmišljotina«. Niso. Pri nekaterih ljudeh je povezava med določenim dejavnikom in napadom jasna in ponovljiva, in takrat je izogibanje razumno. Pri ženskah z menstrualno migreno je povezava s hormonskim ciklom dobro opisana in na njej gradi tudi zdravljenje. Tudi kofein in alkohol pri mnogih ljudeh vplivata na spanec in razpoloženje, zato je smiselno spremljati, koliko ju piješ — več o tem v zapisu Kofein, alkohol, zasloni in spanec: vsakdanji ojačevalci tesnobe.

Prav tako ta zapis ne velja za glavobol, ki se po naravi spremeni. Če se napadi nenadoma pogostijo, spremenijo značaj, pridejo z novimi simptomi, ali če se glavobol pojavi po padcu, z vročino ali kot najhujši glavobol v življenju, to ni stvar sprožilcev, ampak zdravnika — v nujnih primerih takoj 112. Pogosto jemanje zdravil proti bolečini lahko glavobol tudi samo vzdržuje, kar mora oceniti zdravnik.

In nazadnje: preizkušanje sprožilcev ni za vsakogar in ni za vsak trenutek. Če imaš zelo pogoste ali zelo hude napade, je prvi korak pregled pri zdravniku in morda preventivno zdravljenje, ne poskusi s čokolado.

Kaj lahko prispeva psihoterapija

Psihoterapija migrene ne zdravi. Lahko pa pomaga pri tem, kako človek z migreno živi. Raziskave podpirajo vedenjske pristope, kot sta sprostitvena vadba in kognitivno-vedenjska terapija, kot dopolnilo zdravljenju, ki ga vodi zdravnik. Del tega dela je prav to, o čemer pišem tukaj: kako ločiti dejavnike, ki jih je smiselno urediti, od tistih, ki so postali le še vir strahu.

V pogovoru pogosto pridejo na dan stvari, ki na seznamu sprožilcev niso zapisane. Občutek krivde do partnerja ali otrok zaradi odpovedanih načrtov. Prepričanje, da moraš vse nadzorovati, ker je bolezen sama po sebi tako nenadzorovana. Kronični stres, ki ga nihče ne vidi, ker ga človek nosi tiho. In družinske zgodbe o bolezni — kako se je o bolečini govorilo, ali se je sploh govorilo — ki jih prinesemo v svoje odrasle odnose. Ljudje, ki so se naučili, da njihovim telesnim simptomom drugi ne verjamejo, bodo morda prepoznali tudi zapis »Izvidi so v redu, pa me vseeno boli«.

Kaj si zapomni

• Migrena je nevrološka bolezen. Sprožilec, tudi ko res deluje, ni vzrok in ni dokaz, da si naredil kaj narobe.
• Približno tri četrtine ljudi z migreno navaja sprožilce, a poskusi pokažejo, da so precej manj zanesljivi, kot verjamemo.
• Želja po sladkem, občutljivost na luč ali zehanje so lahko že prvi znaki napada, ne njegov vzrok.
• Dejavniki se seštevajo, prag pa niha. Zato isti kozarec vina enkrat »deluje« in drugič ne.
• Urejenost (spanec, obroki) in spoprijemanje sta pogosto koristnejša od vse daljšega seznama prepovedi. Spremembe pri hrani in zdravilih se dogovori z zdravnikom.