Mejna osebnostna motnja v odnosih: ko strah pred zapustitvijo vodi vse

»Napisala sem mu ob dveh. Ob pol treh še ni odgovoril. Vem, da je na sestanku, povedal mi je zjutraj. In vseeno sem do štirih poslala enajst sporočil. Prvo je bilo ›si v redu?‹, zadnje ›saj je vseeno, kar pojdi, tako ali tako vsi grejo‹. Ko je poklical, sem jokala od olajšanja in se hkrati tako sramovala, da bi najraje izginila.«

Kdor tega od znotraj ne pozna, vidi dramo, pretiravanje ali manipulacijo. Kdor to pozna, ve, da v tistih dveh urah ni bilo nobene izbire, samo val, ki je zrasel hitreje, kot ga je bilo mogoče ustaviti. In nekdo tretji, tisti na sestanku, strmi v telefon in ne razume, kako je iz zamujenega odgovora nastal konec sveta.

Ta zapis govori o mejni osebnostni motnji in o tem, kaj naredi z odnosi, predvsem o strahu pred zapustitvijo, ki je v njenem jedru. Pišem ga za dve vrsti bralcev: zate, če se v prizoru prepoznaš, in zate, če ob takem človeku živiš. Enega ne bom delala: po opisu ne bom ugibala, kdo motnjo ima. Tega ne morem jaz in ne moreš ti.

Ime, ki zveni huje, kot je

Že ime je nesrečno. »Mejna« je ostanek stare predstave, da gre za stanje na meji med nevrozo in psihozo, »osebnostna motnja« pa zveni, kot da je pokvarjena oseba sama. Slovenska klasifikacija bolezni uporablja izraz čustveno neuravnovešena osebnostna motnja, mejni tip, kar je vsaj nekoliko bolj opisno: v ospredju so čustva, ki se dvignejo hitro, visoko in se počasi umirijo.

Ameriški priročnik DSM-5 motnjo opiše z devetimi merili, od katerih jih mora biti za diagnozo prisotnih vsaj pet: obupano izogibanje resnični ali namišljeni zapustitvi, nestabilni in intenzivni odnosi, nestabilna slika sebe, tvegana impulzivnost, samopoškodovanje ali samomorilno vedenje, izrazita čustvena nihanja, kroničen občutek praznine, močna jeza, ki jo je težko obvladati, in prehodna paranoidnost ali odmaknjenost od sebe pod stresom. Že iz tega se vidi, da si dva človeka z isto diagnozo lahko delita eno samo merilo.

Diagnozo postavi psihiater ali klinični psiholog po daljšem pogovoru, ne spletni test in ne partner po prepiru. Sama kot stažistka zakonske in družinske terapije ne diagnosticiram. Kaj diagnoza sploh pove in česa ne, sem pisala v zapisu Diagnoza je zemljevid, ne ime zate: kaj MKB pove in česa ne. Pri tej diagnozi je previdnost še posebej na mestu, ker se beseda prav tako kot »narcis« rada uporablja kot zmerljivka za nekoga, s komer je težko. O tej navadi govori zapis »Narcis«: beseda, ki jo uporabimo prehitro.

Kaj kažejo raziskave o poteku

Dolgo je veljalo, da je mejna osebnostna motnja trajna in skoraj neozdravljiva. Dolgoletne raziskave so to sliko obrnile. Mary Zanarini je s sodelavci deset let spremljala 290 ljudi, ki so bili zaradi te motnje sprejeti v bolnišnico. V tem času je 93 odstotkov doseglo remisijo simptomov, ki je trajala vsaj dve leti, kar pomeni, da niso več izpolnjevali meril za diagnozo. Približno polovica je dosegla tudi okrevanje v polnem pomenu besede, torej poleg remisije še dobro delovanje v službi in v odnosih.

Ti dve številki skupaj povesta pošteno zgodbo. Najbolj burni simptomi se pri veliki večini umirijo. Počasneje pa se spreminja tisto tišje: občutek praznine, osamljenost, težave pri delu in v bližini. Zato ni vseeno, ali človek dobi pomoč, in ni vseeno, kakšno.

Zakaj je strah pred zapustitvijo tako močan

Najbolj vplivno razlago je ponudila ameriška psihologinja Marsha Linehan z biosocialnim modelom, ki so ga pozneje s sodelavci razširili Sheila Crowell in drugi. Po tem modelu se srečata dve stvari. Prva je prirojena čustvena občutljivost: nekateri ljudje čustva zaznajo prej, močneje in se k izhodišču vračajo počasneje. Druga je okolje, ki teh čustev ne potrjuje. Otrok vedno znova sliši, da pretirava, da ni razloga za jok, da naj se zbere. To so lahko odkrito nasilne ali zanemarjajoče družine, lahko pa tudi povsem običajne, ki z zelo občutljivim otrokom preprosto niso znale. Otrok se v obeh primerih ne nauči, kako se čustvo poimenuje in umiri, nauči pa se, da ga drugi slišijo šele, ko je zelo glasen.

John Gunderson in Karlen Lyons-Ruth sta k temu dodala pomemben poudarek: v jedru motnje je medosebna preobčutljivost. Živčni sistem je uglašen na najmanjše znake, da se drugi oddaljuje, na premor v glasu, krajše sporočilo, pogled na uro. To je blizu tistemu, kar teorija navezanosti opisuje kot neorganiziran vzorec, pri katerem je bližina hkrati najbolj zaželena in najbolj nevarna. O tem sem pisala v zapisu Dezorganizirana navezanost: ko je isti človek hkrati vir tolažbe in vir strahu.

Strah pred zapustitvijo zato ni misel »morda me bo pustil«. Je telesno stanje, v katerem je zapustitev že tu. In ker je neznosno, človek naredi karkoli, da bi ga končal.

Ta krog je krut zato, ker dejanje, ki naj bi zapustitev preprečilo, zapustitev najbolj približa.

Kako se to pokaže v odnosu

Na začetku je pogosto vse zelo intenzivno. Novi človek je »edini, ki me je kdaj razumel«. Tej stopnji pravimo idealizacija: drugi je ves dober, bližina hitra in popolna. Ker noben človek take podobe ne zdrži, pride prvo razočaranje, in ker je razočaranje doživeto kot izdaja, se podoba obrne. Isti človek je nenadoma hladen, sebičen, nevaren. Ne gre za laž ali preračunljivost. V stanju alarma je res težko hkrati držati v mislih, da te ima nekdo rad in da te je pravkar prizadel.

Od tod vedenja, ki jih bližnji težko razumejo:

• Preizkušanje. »Če me imaš res rad, boš ostal, tudi če te odrinem.« Odrivanje je vprašanje, ne odgovor.
• »Pojdi« in »ne hodi« v isti minuti. Oboje je iskreno. Prvo govori sram, drugo strah.
• Zapustiti prvi. Končati zvezo, preden jo konča drugi, ker je čakanje hujše od izgube.
• Praznina, ko je drugi odsoten. Ne samo pogrešanje, ampak občutek, da brez njega ne veš, kdo si.
• Impulzivna dejanja po prepiru. Vse, kar hitro ugasne neznosno čustvo.

Med ta dejanja lahko sodi tudi samopoškodovanje, ki je pri tej motnji pogosto in najpogosteje ni poskus izsiljevanja, ampak način, kako preživeti čustvo. Temu sem namenila poseben zapis, Samopoškodovanje: kaj v resnici pomeni in kako se odzvati, zato ga tu ne povzemam.

Kaj doživlja tisti na drugi strani

Partnerji, starši in prijatelji pogosto opišejo občutek hoje po jajčnih lupinah. Nikoli ne vedo, kateri stavek bo sprožil vihar. Trudijo se dokazati, da ne bodo odšli, in dokaz nikoli ne drži dlje kot do naslednjega sprožilca. Sčasoma se začnejo braniti, razlagati, popravljati dejstva (»saj sem ti povedal, da imam sestanek«), in vse to z notranje strani zveni kot še en dokaz, da ne razumejo.

V tradiciji dialektično vedenjske terapije je za ta trenutek osrednji pojem validacija. To ne pomeni, da se strinjaš, in ne pomeni, da popustiš. Pomeni, da najprej prepoznaš čustvo kot razumljivo glede na to, kako je drugi situacijo doživel, in šele nato poveš svojo plat. Tak pogovor bi lahko zvenel nekako takole (sestavljen, ne gre za resnično osebo):

»Rekel si, da prideš ob šestih. Ura je sedem. Očitno ti je vseeno.«
»Zamudil sem in nisem sporočil. Predstavljam si, da je bila ta ura zate dolga.«
»Ni bila dolga. Bila je grozna. Mislila sem, da te ne bo.«
»Verjamem. Tudi mene bi stisnilo, če bi čakal brez sporočila. Ni mi vseeno in nikamor ne grem.«
»… Zakaj potem nisi napisal?«
»Ker sem pozabil. To je moja napaka, ne znak, da te ne maram. Naslednjič napišem, še preden grem iz pisarne.«

On v tem pogovoru ne reče, da je bila njena razlaga pravilna. Ne opravičuje se za nekaj, česar ni naredil, in ne obljublja nemogočega. Potrdi čustvo, prevzame svoj del in pove dejstvo. Ne deluje vedno, deluje pa bistveno pogosteje kot zagovor.

DBT: uveljavljena obravnava, ki je sama ne izvajam

Marsha Linehan je konec osemdesetih let razvila dialektično vedenjsko terapijo (DBT) prav za ljudi, ki so se ponavljajoče samopoškodovali in pri katerih običajne obravnave niso zdržale. V prvi randomizirani raziskavi, objavljeni leta 1991, so imele udeleženke v DBT v enem letu manj samopoškodb, manj dni v bolnišnici in so redkeje opustile zdravljenje kot tiste v običajni obravnavi. Linehan je leta 2011 javno povedala, da je bila v mladosti zaradi podobnih težav tudi sama dolgo hospitalizirana. Njena metoda nosi to izkušnjo: jemlje resno, kako neznosno je čustvo, in hkrati zahteva spremembo.

Beseda »dialektična« pomeni prav to dvojnost: sprejemam te takega, kot si, in pričakujem, da se boš učil drugače. Celoten program praviloma obsega individualno terapijo, skupino za učenje veščin, možnost kratkega posveta po telefonu v krizi in redna posvetovanja terapevtov med seboj. Veščine so razdeljene v štiri sklope.

DBT ni edina obravnava z dokazi. Pregled organizacije Cochrane iz leta 2020 ugotavlja, da je največ raziskav zbranih za DBT in za terapijo, ki temelji na mentalizaciji; raziskovane so tudi druge, na primer shematerapija. Isti pregled pošteno doda, da so učinki zmerni in da zanesljivost dokazov ni visoka. Zdravila za to motnjo niso glavna obravnava; psihiater jih lahko predpiše ob spremljajočih težavah, o tem pa presoja on.

Naj bom jasna glede sebe: DBT ne izvajam. Izobražujem se v relacijski družinski terapiji, ki dela z odnosi in s tem, kar vanje prinesemo iz izvorne družine. Kdor se bori s ponavljajočim samopoškodovanjem, samomorilnimi mislimi ali z zelo burnimi krizami, potrebuje najprej specializirano obravnavo. Kje je pri nas dostopna, najzanesljiveje ve psihiater ali klinični psiholog; pot do njiju praviloma vodi prek osebnega zdravnika.

Vaja: dvajset minut pred pošiljanjem

Ta vaja ne nadomešča terapije. Sloni pa na preprosti ugotovitvi iz kroga zgoraj: med alarmom in dejanjem obstaja kratek prostor, ki se ga da z vajo razširiti. Uporabiš jo, ko te prime, da bi poslal sporočilo, za katero že slutiš, da ti bo žal.

1. Poimenuj val in ga oceni. Reci si: »To je alarm.« Oceni ga od 0 do 10. Nad sedem se ne odloča o odnosih.
2. Sporočilo napiši, a ne v pogovor. Odpri zapiske in napiši vse, kar hočeš povedati, brez cenzure. Telefon nato odloži v drug prostor.
3. Dvajset minut daj telesu. Hladna voda na obraz, hitra hoja okoli bloka ali nekaj minut dihanja s podaljšanim izdihom. Cilj ni, da čustvo izgine, ampak da pade za dve stopnji.
4. Preveri dejstva. Na list napiši dva stolpca: kaj vem zagotovo (»ni odgovoril dve uri«) in kaj dodaja strah (»noče me več«). Dopiši še dve drugi možni razlagi.
5. Napiši en stavek, ki pove potrebo. Na primer: »Ko dolgo ni odgovora, me zagrabi strah. Mi lahko napišeš samo besedo, ko utegneš?« Pošlji tega. Tisto iz zapiskov shrani ali izbriši.

Prvih nekajkrat verjetno ne bo uspelo, in to ni dokaz, da si brezupen. Regulacija čustev je veščina, ki se je večina ljudi nauči v otroštvu ob nekom, ki jih je umiril. Kdor te priložnosti ni imel, se je uči pozneje in z več ponovitvami.

Če si ti tisti, ki stoji ob strani

Najprej: nisi njegov terapevt in ne moreš biti edini vir varnosti. Odnos, v katerem en človek ves čas dokazuje, da ne bo odšel, izčrpa oba.

Pomaga pa nekaj stvari, ki se med seboj ne izključujejo. Validacija, kot v dialogu zgoraj: najprej čustvo, potem dejstva. Predvidljivost: če rečeš, da pokličeš ob osmih, pokliči ob osmih. Majhne obljube, ki držijo, pomirijo bolj kot velike izjave. In meje, povedane mirno in vnaprej: »Ko kričiva, bom šel za pol ure ven in se vrnil.« Ključen je drugi del stavka. Odhod brez napovedane vrnitve je za nekoga s tem strahom natanko tisto, česar se boji. Kako tak premor izpelješ, sem opisala v zapisu Premor med prepirom: kako se umakneš, ne da bi zapustil.

Meja pa je tudi to, da ne prevzameš odgovornosti za njegovo življenje. Če reče, da si bo nekaj naredil, če odideš, tega ne preslišiš in ne rešuješ sam: pokličeš pomoč. S tem ga ne izdaš. Poveš mu, da ga jemlješ resno in da je to več, kot zmore en človek.

Kdaj je nujno

Samomorilne misli in samopoškodovanje so pri mejni osebnostni motnji pogostejši kot pri večini drugih duševnih stisk in jih je treba vedno jemati resno, tudi kadar se ponavljajo. Če razmišljaš o tem, da bi si kaj naredil, ali te skrbi za bližnjega, pokliči Klic v duševni stiski 01 520 99 00 (vsako noč od 19. do 7. ure) ali Zaupni telefon Samarijan 116 123 (24 ur na dan, brezplačno). Mladi lahko pokličejo TOM telefon 116 111. Ob neposredni nevarnosti pokliči 112. Več o tem, kako o teh mislih spregovoriti, je v zapisu Ko pomisliš, da bi bilo bolje, če te ne bi bilo: o samomorilnih mislih.

Kje ta okvir ne velja

Strah pred zapustitvijo še ne pomeni mejne osebnostne motnje. Zelo podoben alarm ob partnerjevi tišini pozna marsikdo, čigar težave so blažje in ožje; o tem pišem v zapisu Anksiozna navezanost: zakaj tišina partnerja sproži alarm. Podobno sliko lahko dajo tudi posledice travme, bipolarna motnja ali ADHD, in včasih je prisotnih več stvari hkrati. Razločiti jih je delo strokovnjaka, ne članka.

Druga meja: včasih strah ni preobčutljivost, ampak točna zaznava. Če partner res izginja, laže ali grozi z odhodom, da bi te utišal, težava ni v tvojem živčnem sistemu. In če je v odnosu nasilje, validacija ni odgovor. Nihče ni dolžan z razumevanjem prenašati udarcev, groženj ali nadzora, ne glede na to, katero diagnozo ima drugi. Ob nasilju je na voljo SOS telefon za ženske in otroke žrtve nasilja 080 11 55, v nujnih primerih policija 113.

Tretja: diagnoza ni opravičilo in ni obsodba. Čustvo je razumljivo, za dejanje pa je človek še vedno odgovoren. DBT uči prav to dvoje hkrati. In stigma, ki se drži te diagnoze, tudi med strokovnjaki, naredi veliko škode: ljudje jo skrivajo ali se pomoči izognejo, čeprav raziskave o poteku kažejo, da je sprememba pravilo in ne izjema.

Kje sem v tem jaz? Ne pri zdravljenju motnje. Lahko pa je terapija, v živo v Ljubljani, prostor za odnos: za par, v katerem se krog iz prve infografike vrti že leta, ali zate, če si odraščal ob nekom s tako burnimi čustvi in to zdaj nosiš v svoje zveze. Kadar ima kdo od vaju za seboj ali pred seboj specializirano obravnavo, se eno z drugim lahko dopolnjuje.

Kaj si zapomni

• V jedru mejne osebnostne motnje je čustvena in medosebna preobčutljivost; strah pred zapustitvijo je telesni alarm, ne preračunljivost.
• Diagnozo postavi psihiater ali klinični psiholog. Ne partner, ne spletni test in ne ta zapis.
• Potek je boljši, kot pravi sloves: v desetletni raziskavi je velika večina dosegla trajno remisijo simptomov.
• DBT je uveljavljena obravnava, ki uči zdržati val in izbrati dejanje. Sama je ne izvajam; pot do nje vodi prek psihiatra.
• Bližnji pomaga z validacijo, predvidljivostjo in jasnimi mejami, ne z reševanjem. Ob samomorilnih mislih se pokliče pomoč.